外感温病发热案

温病初期表证与里热并存，应以解表与清里相结合。我的一个治疗上感发热的验方，由病理教研室许老师做了一系列实验，结果很理想，她越做越有信心。那天她刚做完实验，就带一个朋友李君来教研室找我，说她这个朋友昨天开始发热，明天就要上飞机去外地出差，机票已经买好了，最好今天能将发热给退下来。他已经用过一些退热药，但服药后当时降一点儿，过后体温又上升。因为听说中药治本，退热以后不容易再上升。并且问我能否服用正在研究的药？“除了发热还有什么不舒服？最高体温多少度？有没有出汗？”等病人坐定后我问道。“最高体温39.2℃，没有汗，嗓子痛，轻咳，还有一些头晕。”病人回答。我为他做检查：颜面有点儿发红，咽部红肿，舌苔中心发黄，舌质红，脉浮滑数，当前体温38.5℃。我对许老师说：“我们研究的药基本适用于李君，但为了加强疗效，我为他开一个汤药方，效果来得更快。”我说完就为他进行辨证立法与处方：西医诊断：上呼吸道感染。中医辨证：外感风热，肺胃热盛。

治法：疏散风热，清泻肺胃。处方：白虎汤与银翘散加减。荆芥穗10g，薄荷10g，牛蒡子10g，黄芩10g；生石膏30g，知母10g，金银花10g，连翘10g；板蓝根30g，玄参15g，羚羊角粉（代）1.2g，牛黄清热散3g，（冲）我开方以后，对病人做了如下交待：“回去以后立即将药煎好服用，今天争取将1剂药服完，晚上好好睡觉，十有八九明天早晨你的热就会退下来。我开2剂药，先服1剂，另1剂煎好了带走，万一热未退尽，再将它服了。”徐老师看看我写的病案，又看看方子说：“李君发热才两天，而且脉浮明显，表证现象突出。但是我看你开的方子，以清里热为主。我知道治疗急性外感病要分清表证和里证。但我仍理解不好解表与清里的关系。你能否给我说一说？”“辨明表、里证，处理好解表与

清里的关系，确实是治疗外感病的重要一环，一定要首先解决好。表证与里热孰轻孰重，不仅仅要从时间来判断。时间是一个重要因素，一般说外感病早期多有表证，时间越早表证越明显。但临床的现象是复杂的，有时病虽初起但无表证，例如伏邪温病；有时病虽初期，却以里热为主，这是因为病人体质阳气较盛，外邪化热较快，这种情况在小儿和青壮年更为多见。李君正值壮年，因此热象较重，所以治疗侧重清里。”“那么表证、里证孰轻孰重，如何判断？”李老师又问。“一切服从于证，我们常说有是证用是药嘛。李君当前的证是以里热占优势，如高热、面赤、舌苔黄、咽红、脉滑数，都是肺胃气分里热的表现；脉浮、无汗为表证。总的说是卫气同病，肺胃俱热之证。”“我是搞病理的，但来中医药学院年头多了，对中医已有浓厚兴趣。我还想进一步问：卫分证我也看出来了，但气分证好像根据不足，不是常说气分证有‘四大’，即大热、大汗、大脉、大渴吗？可他只有大热，缺乏其他三大，气分辨证能成立吗？”“你说的是习惯上的说法。实际上这‘四大’的提法有一定片面性。我们知道温病学很重视舌诊和面色，而这四大中却不包括这两方面资料。我们来看一看吴瑭对气分证的描述：‘太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚。面赤恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。’吴氏的描述包括了面色与舌诊，故更为全面。这样气分证的主要征象都有了，没有大汗是因为仍存在表证，因此卫气同病的辨证可以确立。”“经你一说，对你的辨证我信服了。对这一处方我已经有所了解，此方大部分药来自研究方，但为何加羚羊角粉和牛黄清热散？”“这是为了加强清热退热的功能。”“那么多寒凉药，不会引邪入里吗？”“在临床上应用寒凉药的多少与轻重，是需要细心衡量的。寒凉药用得太过，不仅会冰伏外邪，妨碍外邪外透，还会损伤人体阳气；用得太少了，就是病重药轻，难以控制病情。这方子里的用量我是根据病人热象的程度和病人的体质来确定的。还有一个重要的方面需要说明，那就是药物配伍问题。现在病人是表里同病，卫分证与气分证兼而有之，就需要采取表里双解，即清气药与解表药结合。这样分而治之，不仅使疗效更为快捷，而且避免了引邪入里之弊。”第二天下午，徐老师兴冲冲地跑来告诉我，早晨病人发热已退，现正在万米高空飞往他的目的地呢。周耀庭临证解惑实录