长期发热医案

20年间断发热乃是痰热蕴肺、痰湿阻遏膜原。2006年3月的一个上午，门诊部来了一个长期发热的病人。“周教授，我听人介绍说您治发热经验丰富，效果好，我特地从山东跑来这里找您看病。”病人一边说一边在我旁边坐下。“你发热有多久了？”我问。“不瞒你说，我断断续续发热已经20年了。我现在30岁，这病是从10岁时开始的。”“那就把你的病情说一说吧。”“从10岁开始，我就经常不断发热，每星期可以发热1至2次，发热的时候体温多在38至39℃，上医院输液用抗生素能退下来。但是过不了几天又发热，总是断不了根。胸部X线照相就说是纹理粗，没有发现别的。”“你小时候得过什么病？”“得过两次肺炎，第二次比较严重，住院两星期才治好。”“每次发热的时候有什么其他症状？”“咳嗽吐黄痰，有时还有一点儿胸痛。”“还做过什么检查？你们那里医生给你作出什么诊断？”“做过一系列化验，没有查出什么来，也没有明确诊断，就说是支气管感染，支气管感染能发热20年吗？我就不相信。”“发热前有无怕冷？一天当中什么时间发热最高？”“发热前有怕冷，下午发热较高。”了解完病人的病情，我开始检查病人：病人体质偏瘦，面色有一点儿苍白，舌苔淡黄腻，舌质红，脉细滑略数。“根据病史及临床特点，西医诊断以及发热原因基本可以肯定。”经过一番思考，我对病人说，同时也是对两个徒弟说。听我这样说，病人睁大眼睛看着我说：“诊断问题我们那里的大夫一直不敢肯定。那就请周教授说一说我得的究竟是什么病？为什么那么顽固？”“你的病很可能是支气管扩张。因为这个病光是X线照相难以发现，必须作支气管造影或者作磁共振才能确定。”“诊断的依据是什么？”小商问。“主要根据年幼时两次肺炎，其中一次病情较重。多次肺炎和重症肺炎后，有可能引起支气管扩张；反复发热以及咳吐黄痰，是支气管扩张常见的症状。”“那中医应该如何认识呢？”小庞问。“从中医看主要是痰热蕴肺，久蕴成毒，故常咳吐黄痰甚至脓痰。反复发热是由于肺病日久，卫外不固，又反复感受外感所致。从其发热特点看，主要表现为往来寒热，乃为半表半里性质。”“痰热蕴肺和半表半里发热有无内在联系？”小商问。“是存在内在联系。少阳膜原的半表半里证的病源，非湿即痰。现在痰热蕴肺，引起咳痰；痰热阻于少阳膜原，表现为往来寒热。”“过去我从来没有听说过发热竟达二十年之久。这么长时间的发热应该怎样解释？”小庞问。“支气管扩张犹如一个病灶，分泌物排泄不畅就会引起感染发热，给予抗生素治疗可暂时退热，但病灶不除，故可反复发作。一般说来，这类发热，全身中毒症状相对较轻，所以能长期久延，而一般情况也相对较好。从中医来看是属于伏邪为病，痰湿长期内伏肺络与膜原，郁久成毒，故咳吐黄痰，往来寒热。”“针对这种情况，中医应该如何治疗？”小商又问。“主要采取治疗肺痈的方法，并结合和解少阳。”他们点头表示理解，于是我让小商记录如下。西医诊断：发热待查，支气管扩张。辨证：痰热蕴肺，痰阻少阳。治法：清化解毒排痰，和解少阳。处方：柴胡达原饮、千金苇茎汤、甘桔汤加减。柴胡10g，黄芩10g，桔梗10g，枳壳10g；甘草6g，芦根20g，冬瓜仁15g，鱼腥草30g；败酱草20g，瓜蒌20g，枇杷叶10g，草果6g；水煎服，7剂。开完方，我又对此方加以解释：“芦根、冬瓜仁、生薏苡仁、桃仁为千金苇茎汤，具有清热排脓作用，可治疗内痈，此处用芦根、冬瓜仁以清热排痰；桔梗、甘草为甘桔汤，也有排脓和排痰的作用；鱼腥草、败酱草清热解毒；柴胡、黄芩和解表里，枳壳、草果化湿开达膜原；枇杷叶肃降肺气。”结果：7日后复诊，发热已退，咳痰也明显减少。继续拟上方20剂，令其带回家继服。后追踪得知，服药半年，服药期间仅有两次低热，咳痰基本消除，病情稳定而停药。周耀庭临证解惑