柴胡调枢汤（开阖枢论治糖尿病）

少阳、少阴枢机不利证的临床表现存在复杂性和双重性
从整部《伤寒论》看，证最复杂多变的要数枢机病。何以看出这复杂性呢?
就要从或然症去看。《伤寒论》的397条，112方中，或然症最多的就要数96条的小柴胡汤证和318条的四逆散证。小柴胡所治为少阳枢机不利，或然
证最多，达7个，“ 或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，
小便不利，或不渴，身有微热，或咳者” 。四逆散所治为少阴枢机不利，或然证
有5个“ 其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。"在临床实际工作中，我们也发现糖尿病( 消渴病) 的临床表现真的是多种多样，尤其是在
出现并发症之后，这很大程度上就是因为糖尿病( 消渴病) 的核心病机在于少阳、
少阴枢机不利，而枢机不利证的临床表现存在复杂性。在临床研究中发现，少阳、少阴枢机不利证的临床表现还存在双重性。有些患者烦躁失眠，而有些患者却神疲嗜睡；有些患者手足厥冷，而有些患者却五心烦热；有些患者消谷善饥，而有些患者却不思饮食；有些患者便秘，而有些患者却便溏等等。
前已论述，病在少阴，会出现两个临床表象相反但内在病机紧密联系的症状，
一个是“ 但欲寐’’，即神疲嗜睡；一个是“ 心中烦不得卧"，即烦躁失眠。《黄帝
内经· 灵枢· 大惑论》“ 黄帝日：病而不得卧者，何气使然?岐伯日：卫气不得入
于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳踽盛，不得入于阴则阴气虚，故
目不瞑矣……黄帝日：人之多卧者，何气使然?岐伯日：……夫卫气者，昼同常
行予阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。” 可见，人的觉醒和睡眠的关
键都在于卫气即阳气的出入，阳气入内则眠，阳气出外则醒。失眠是阳气当入而
不入，神疲嗜睡是阳气虚不能达外以养神。这两个不同表现在本质上部属于“ 心
肾不交"，是“ 心肾不交” 这同一个证表现出来的两个不同的、表面上相反的症
状，都属于“ 少阴主枢” 的功能失司范畴。肾阳不足，不能上济予心，若君火不
安本位而上越，则烦躁失眠；若君火不明，神失所养，则神疲嗜睡。
另外，这两个症状不但可以在不同的糖尿病人身上出现，还可以在阳气大虚的老年糖尿病患者身上同时表现。《黄帝内经· 灵枢· 营卫生会》日：“ 老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。’’老年人肾阳不足，不能上济心阳致君火不旺，白天神不足则神疲嗜睡， 夜晚君火不安其位外越则烦躁失眠。
再看第二对呈现双重性的表现手足厥冷与五心烦热。《伤寒论》原文337条“ 凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷是也"。前已论述，手足厥冷的发病关键就是十二正经的阴阳二气不能在手足四末顺利交接，再进一步说，就是十二正经的阳气不能通达于四肢末端。病在少阴、厥阴都可出现这一表现，一种是少阴、厥阴的阳气虚则无余以达；一种是少阴主枢、厥阴主阖的功能失司，导致阳气被阻则不能通达。五心烦热从国家统编教材《中医诊断学》上来看，是典型的阴虚内热表现。但是如果用阳主阴从的思想究其根本，五心烦热实际上是阳气运行出了问题，也是少阴主枢、厥阴主阖的功能失司，导致阳气不安本位而外越。这提示我们，不要见到手脚凉就一定是阳虚，进而温阳，不要忘了还有热厥证；也不要见到五心烦热就一定考虑是阴虚，阳气虚而外越也会有同样的表现。一定要仔细辩证，同时要抓住阴阳的关键，清末名医郑钦安云：“ 医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳’’，诚非虚语。
第三对呈现双重性的表现消谷善饥与不思饮食，第四对呈现双重性的表现便秘与便溏，究其根本，“ 阳明主阖"太过就会出现消谷善饥、便秘，“ 太阴主开”不及就会出现不思饮食、便溏。“ 阳明为阖"，实际上是指大肠和胃的经脉、腑器具有的聚合阳气于胃肠，腐熟水谷，化合精微的功能。若这一功能过亢，壮火食气，就会化火伤阴而消谷善饥、便秘。而导致“ 阳明主阖” 功能失司很大程度上是“ 少阳主枢"功能失司。“ 太阴为开’’，实际上是指肺和脾的经脉、脏器具有生成、输布宗气和营气的功能。若这一功能不及，脾失运化则不思饮食，清气下陷则便溏，《黄帝内经· 素问· 阴阳应象大论》所谓：“ 清气在下，则生飧泄。” 而导致“ 太阴主开"功能失司很大程度上是“ 少阴主枢” 功能失司。其实在临床中还有很多这种表面看来呈现矛盾性、双重性的表现，在此就不
一一列举和说明。若究其根本，实际上都是阳气“ 开阂枢"失司。
少阳、少阴枢机不利证的临床表现存在复杂性和双重性，外在的表现是标，内在的证候是本。《黄帝内经· 素问· 至真要大论》曰：“ 知标与本，用之不殆，明
知逆顺，正行无问，此之谓也。不知是者，不足以言诊，足以乱经。” 面对着错
综复杂的外在表现，不要被其迷惑，抓住其病机关键是枢机不利、阳气“ 丌阖枢”
失司，进而对其进行有针对性的调节——调阳理枢，就可以化繁为简，执简驭繁。

调阳理枢_柴胡调枢汤治疗糖尿病(消渴病)的关键
柴胡调枢汤为王永炎院士以调阳枢主方小柴胡汤和调阴枢主方四逆散为基础，结合自身临床经验创立。其药物组成包括柴胡10g，葛根30g，黄芩10g，炒枳实l O g，赤芍15g，苍术10g，甘草10g。在临床研究显示出良好的疗效和安全性。下面就本方的组成、功效、方解做如下分析。
君药：柴胡，葛根。
柴胡味苦性平，入手少阳三焦、手厥阴心包、足少阳胆、足厥阴肝经。柴胡不但可以启动足少阳胆之阳气，又可引手少阳三焦相火通行全身，更可藉三焦这条元气、水液、相火的共同通道，将足少阴肾中的元阳通达全身。《黄帝内经·灵枢· 本输》：“ 少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。"《黄帝内经· 灵枢· 经脉》日：“ 肾足少阴之脉……其支者，从肺出络心，注胸中……三焦手少阳之脉……布膻中，散落心包。"手少阳三焦经与足少阴肾经相交于胸中( 膻中) 。《黄帝内经·灵枢· 本藏》：“ 肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。"作为调枢圣药，以其独特的推陈致新、升清引阳、调节枢机作用，调节少阳阳枢和少阴阴枢这两大枢机，使得人体阳气在表、里的升降出入恢复正常，则消渴自除，故为君药。从西医的角度看，根据现代药理学研究，柴胡可以显著降低小鼠血清总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇的实验性升高，作用程度优于已知的降脂药物，能抑制小鼠实验性高脂血症的形成，其有效成分为柴胡皂苷d( SSd) 。而糖尿病患者普遍存在血脂紊乱，因此柴胡的降脂功能将在糖尿病的治疗中发挥积极的作用。
葛根：味甘性平。《神农本草经》载葛根“ 味甘平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒” 。《本草纲目》日：“ 葛，性甘、辛、平、无毒，主
治消渴、身大热、呕吐、诸弊，起阴气，解诸毒” 。张元素《珍珠囊》又明确指出葛根“ 升阳生津，脾虚作渴者，非此不除。"《本草求真》谓“ 葛根，能入足
阳明胃经鼓其胃气上行，生津止渴。” 故华佗《中藏经》之白龙散、孙思邈《备
急千金要方》之葛根丸和消渴方、张锐《鸡峰普济方》之葛根引子、杨士瀛《仁斋直指方论》之玉泉散、刘河间《三消沦》之葛根丸、朱丹溪之葛粉丸、何梦瑶《医碥》之干葛饮、张锡纯《医学衷中参西录》之玉液汤、祝谌予之降糖方等众多名方均使用葛根治疗消渴。本方中葛根既可以升阳气以上行外达，又可以起阴 气以生津止渴，从而一举两得，故与柴胡共为君药。《本经疏证》对本药阴阳并举的妙用讲得最为透彻：“ 葛根之用，妙在非徒如栝蒌但浥阴津，亦非徒如升麻但升阳气，而能兼擅二者之长，故太阳阳明合病，自下利者( 葛根汤证) ，太阳被下，利遂不止，脉促喘汗者( 葛根芩连汤证) 咸用之。盖两者之利，为阳盛于外，不与阴交，阴遂不固而下溜，起其阴气，使与阳泱，得曳以上行，则非但使利止，并能使阳之遏于外者，随胃阳鼓荡面散矣。’’现代药理学研究表明从野葛干燥根中提取的异黄酮类化合物葛根素可降低空腹血糖、糖化血红蛋白及红细胞山梨醇，降低血脂，改善血液流变学等作用；并可以通过改善2型糖尿病患者凝血纤溶系统活性，调节血管内皮舒缩功能，减轻尿微量白蛋白的作用，发
挥减轻胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性作用。对于糖尿病慢性并发症如糖尿病性
心脏病、糖尿病性脑血管疾病、糖尿病性神经病变、糖尿病性视网膜病变等均有
改善作用。
臣药：黄芩、枳实、赤芍共为臣药。
黄芩：禀天地清寒之气，味苦性寒，善清少阳相火，降少阳逆气。故《本草纲目》谓：“ 盖黄芩气寒味苦……治手足少阳相火，黄芩亦少阳本经药也"。消渴
病早、中期少阳枢机不利时，多导致少阳气郁化火，或者影响到阳明，导致阳明
“ 阖"太过而化热。而柴胡性平，不利于清少阳、阳明之火，故臣以黄芩，如．
《本经逢原》日：“ 昔人以柴胡去热不及黄芩，盖柴胡专主少阳往来寒热，少阳
为枢，非柴胡不能宣通中外；黄芩专主阳明蒸热，阳明居中，非黄芩不能开泄蕴
著。” 《本经疏证》亦亩：“ 仲景用黄芩有三耦焉，气分热结者，与柴胡为偶( 小
柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤) ；血分热结者，与芍药为偶
( 桂枝柴胡汤、黄芩汤、大柴胡汤、黄连阿胶汤、鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸、奔豚
汤、王不留行散、当归散) ；湿热阻中者，与黄连为偶( 半夏泻心汤、甘草泻心
汤、生姜泻心汤、葛根黄芩黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤) 。以柴胡能开气分之
结，不能泄气分之热，芍药能开血分之结，不能清迫血之热，黄连能治湿生之热，不能治热主之湿。譬之解斗，但去其斗者，未平其致斗之怒，斗终未已也。故黄芩协柴胡，能清气分之热，协芍药，能泄迫血之热，协黄连，能解热生之湿也。"如此，柴胡得黄芩之助，气分郁热得清；黄芩合赤芍，血分瘀热得清，则表里阳气得以宣达。同时现代药理学研究表明，黄芩茎叶总黄酮不仅对糖尿病小鼠具有 较好的防治作用，同时具有较强的抗氧化、抗自由基损伤的作用。黄芩甙具
有明显抑制醛糖还原酶活性作用，并可有效的改善糖尿病患者周围神经传导速度，减少尿蛋白，对糖尿病肾病及神经病变具有改善和延缓作用。
枳实：《神农本草经》谓“ 枳实，味苦寒。主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。"《本草衍义补遗》日：“ 枳实泻
痰，能冲墙倒壁，滑窍泻气之药也。” 《药品化义》日：“ 枳实专泄胃实，开导坚结，故主中脘以治血分，疗脐腹间实满，消痰癖，祛停水，逐宿食，破结胸，通便闭，非此不能也。"其气主降，可以清除消渴病阳明“ 阖‘’太过产生的胃肠饮食积滞。另外，枳实合柴胡则一升一降，升清降浊，使在表之阳气运行畅通，以成气机枢转之能；合赤芍则一气一血，阴阳并行，是仲景“ 枳实芍药散刀之
意。现代药理学研究表明，枳实能显著增强RBC乙酰胆碱酯酶活性和提高血浆胃动素水平，从而促进胃运动功能，促进胃排空，提高胃排空率。从一个侧面证明了中医认为枳实能使气机向下通降的作用，正好配合柴胡使气机向上升提的作用，一升一降，完成了人体枢机的整体功能协调。
赤芍：芍药分赤芍与白芍，始于南北朝时期。宋代以根的颜色划分赤芍与白
芍，元朝至清代以花的颜色为划分依据。《神农本草经》：“ 芍药，味苦平。
主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。” 《本草求真》日：“ 赤芍与白芍主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则止有散邪行血之意；白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞。故儿腹痛坚积，血瘕疝痹，经闭目赤，因于积热而成者，用此则能凉血逐瘀，与自芍主补无泻，大相远耳。” 自南北朝上搠晋魏秦汉，先贤最看重芍药的开破之性，邹澍疏阳"谓其“ 破阴凝，布阳气"，故本方中选用药性偏泻的赤芍而不用偏补的白芍。赤芍可活血化瘀，合柴胡则一气一血，行气活血；合枳实亦一气一血，化瘀导滞；合甘草是仲景“ 芍药甘草汤一配伍之意，缓急止痛。现代药理学研究表明，从赤芍中分离得到的芍药苷和
8-debenzoyl paeoni fl ori n能显著地降低链脲霉素处理大鼠的血糖水平，给药后25
分钟出现最大效应，lm g· kg-1的剂量就可对血糖正常大鼠具有明显的降糖作用，
芍药苷的降糖活性要高于8-debenzoyl paeoni fl ori n，芍药苷对正常血糖大鼠血液中胰岛素水平没有影响，表明芍药苷是独立于胰岛素而发挥作用，其原因可能是芍药苷增加了血液中葡萄糖的利用度。
佐药：苍术，《神农本草经》载术“ 味苦温。主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食"。《神农本草经百种录》日：“ 术者，土之精也。色黄，气香，味苦而带甘，性温，皆属于土，故能补益脾土。又其气甚烈，而芳香四达，故又能达于筋脉肌肤，而不专于建中宫也。"《玉楸药解》日：“ 白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。其消食纳谷，止呕住泄亦同白术，而泄水开郁，苍术独长。” 白术静而偏于健脾胃，苍术动而偏于消痰湿。消渴病少阴枢机不利，会影响“ 太阴主开"的功能，从而产生痰饮、水湿等病理产物，本方中的苍术就可以将这些病理产物清除，如同朱丹溪越鞠丸中用苍术除痰、湿二郁。施今墨先生认为用苍术治糖尿病以其有“ 敛脾精，止漏浊” 的作用，故其与祝谌予降糖方中均用苍术治疗消渴病。苍术以“ 敛脾精，止漏浊’’之功助柴胡、葛根以止消渴，此为佐助；又苍术性温，可以制约黄芩、枳实的寒性，此为佐制，故为本方佐药。现代药理学研究表明，苍术苷对小鼠、大鼠、兔和犬有降血糖作用，同时降低肌糖原和肝糖原，抑制糖原生成使氧耗量降低，血乳酸含量增加，其降糖作用可能与其对体内巴斯德效应的抑制有关。
使药：甘草，味甘性平，色黄，益太阴之气，是得土气最全的一味药，在《伤
寒论》方中的使用率排首位。《本经疏证》谓其“ 春苗夏叶，秋花冬实，得四气
之全，其色之黄，昧之甘，迥出地黄与甘之上，以是协土德，和众气，能无处不
到，无邪不祛。"《本革蒙筝》谓其“ 升降浮沉，可上可下，可内可外，有和有缓，
有补有泻。居中之道，具尽故尔"。甘草以其“ 国老一之性，坐镇中州，斡旋四
方，贯穿内外，通达上下，调和诸药寒温之性，故为使药。甘草这种居中而调
节上下内外、甘平面贯通阴阳两面的药性，正合少阳、少阴枢机通利之性。王小
英等人的研究表明，甘草能显著降低餐后2小时血糖，使空腹血糖与餐后2小时
血糖问血糖上升率下降。另外，甘草酸具有降血脂与抗动脉粥样硬化作用，阻止动脉粥样硬化的形成；甘草次酸对家兔或大鼠实验性动脉粥样硬化有极显著的降低血中胆固醇、B．脂蛋白及甘油三酯的作用，且其强度超过抗动脉硬化药，因此，甘草在治疗糖尿病的过程中将发挥其调节血糖、血脂的作用。
从上述方解可以发现，王永炎院士创制的柴胡调枢汤还暗含朱丹溪越鞠丸制方大意，朱丹溪以“ 气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉” 之旨创立了越鞠丸以治六郁，师丹溪法而不拘其药，以柴胡解气郁，赤芍解 血瘀，苍术解痰、湿之郁，枳实解食滞，黄芩解火郁，诸郁得解，何虑枢机要道不畅！明· 孙一奎《赤水玄珠》日：“ 用古人之法，审其用法之时，得其立法之心。学无常师，择善而从。"再合以葛根升阳起阴，甘草居中调和，则又尽得小柴胡汤、四逆散、枳实芍药散、芍药甘草汤、越鞠丸等合方之妙。
可以说，“ 和合"思想是中国文化的精髓之一，在“ 和合"思想的浸润下，中医药理论得以发明、发展和完善。从“ 天人合一"到“ 形神一体"，从“ 阴平阳秘” 到“ 谨察阴阳所在而调之，以平为期’’，处处体现着“ 和合” 思想的精髓。
在中药方剂配伍治疗上，医圣张仲景发明了“ 合方这一宝贵的方法，《伤寒论》
中的桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤等都是合方。当然，仲景也不是随便使用“ 合方"这一方法，首先就是病证必须具有复杂性，否则就没有使用“ 合方一的必要。而从病的角度看，糖尿病( 消渴病) 本就属于复杂性疾病；从证的角度看，少阳、少阴枢机不利证也具有复杂性。其次，合方的目的是求得七情合和，力求相须相使，巧用相畏相杀，避免相反相
恶。仲景在《伤寒例》中明确指出了乱用“ 合方"的弊端，“ 凡两感病俱作，治
有先后，发表攻里，本自不同，而执迷用意者，乃云神丹甘遂合而饮之，且解其
表，又除其里，言巧似是，其理实违。最后 合方的使用依据是疾病的证候或病机与“ 合方的药物相符。前已论述，糖尿病( 消渴病) 的核心病机就是少阳、少阴枢机不利，《说文解字》日：“ 主发谓之机’’"引。病机就是疾病发生、发展、变化的最关键因素，是牵一发而动全身的点。《黄帝内经· 素问· 至真要论》日：“ 知其要者，一畜而终，不知其要，流散无穷。’’《黄帝内经· 灵枢· 九针十二原》日：“ 粗守关，上守机” ，王永炎院士深得其要，谨守少阳、少阴枢机不利这一核心病机不放而施以柴胡调枢汤，盖柴胡调椒汤本自小柴胡汤、四逆散合方化裁而来。小柴胡汤、四逆散分别是调节少阳枢机、少阴枢机的主方，自然可以合而用之。陈存仁《阜汉医学· 医诚十则》日：“ 医有上工，有下工。对病欲愈，执方欲加者，谓之下工。临证察机，使药要和者，谓之上工。夫察机
要和者，似迂而反捷。此贤者之所得，愚者之所失也。将糖尿病( 消渴病) 核心病机是少阳、少阴枢机不利的“ 机"与柴胡调枢汤的“ 药” 紧密契合，诚可谓上工! 如此，上述诸药遂成有制之师，为“ 调阳理枢之剂，运转少阳、少阴两大枢机，使人体表里阳气开阖正常，升降出入自如，气机得畅，郁阳得伸，水火调和，则消渴止而病愈。