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⊙作者：王莹，马文光，孙可丰，王树林
⊙指导：马宝璋
⊙编辑：杏林君
马宝璋是黑龙江中医药大学第一临床医学院妇产科教授，博士研究生导师，国家重点学科中医妇科学科带头人，从事妇产科疾病的诊疗及科研工作40余年。对妇科炎症性疾病盆腔炎提出经前用药、因势利导的治疗原则，现将马老师治疗慢性盆腔炎经验总结如下。
中医学虽无盆腔炎这一病名，但其病脉、证、治散见于中医学的妇人腹痛、带下、腰痛等病证中。对其病机的认识早在《内经》中就有论述：任脉为病……女子带下瘕聚，《沈氏女科辑要》:“带下有主风冷者，有主湿热者，有主脾虚气虚者，有主湿痰者，有主脾肾虚者“，《傅青主女科校释》曰：“夫带下倶是湿症”。马老师认为，慢性盆腔炎的发病是由于经期、产后胞脉空虚，湿热邪毒内侵；或因经期、产后余邪未尽，瘀结胞中，气机不利，经络受阻；或因经期、产后冒雨涉水;或过食生冷，寒邪客于胞中，血为寒凝，气机不畅。其主要病机为寒、热、湿邪与血搏结，冲任阻滞而致病。临床表现小腹或少腹疼痛，这是血瘀的症状；发热或低热，这是热毒壅盛的表现;月经不调、月经先期、月经过多、经间期出血、崩漏，是热入血室、热迫血行的表现；脓样或水样带下，是湿浊或湿热的表现;盆腔脓肿、输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，是盆腔结缔组织肿胀、增厚的现象，皆因血瘀积结成症。马老师提出慢性盆腔炎发病的主要病因是湿热邪毒病机是湿热邪毒内侵，损伤胞宫冲任，稽留不去，蕴结下焦，壅遏气血，导致气滞血瘀，甚至积结成块。
马老师认为，盆腔炎是寒、湿、热邪与血搏结，瘀阻冲任所致，强调湿热毒邪在发病过程中起主导作用，提出了辨证、辨病相结合，以攻邪为主、攻补兼施的治疗原则。
2.1 辨证与辨病相结合
马老师治疗本病时结合妇科检查辨病，将辨证与辨病有机地结合起来，总结出系统而独特的辨病规律：
①小腹或少腹疼痛，有坠胀感，痛连腰骶，每于房事时或劳累后加重，疼痛的原因是慢性盆腔炎形成瘢痕粘连和盆腔充血。
②月经不调。炎症影响卵巢功能时，可使月经周期改变，常见月经先期；炎症波及子宫内膜导致子宫内膜炎症时，可使月经量明显增多，经期延长。
③不孕。主要原因是输卵管粘连阻塞、输卵管积水、输卵管卵巢炎性囊肿等造成的输卵管不通。
④低热。慢性盆腔结缔组织炎、慢性盆腔炎的急性发作都可导致患者自觉低热。
⑤水样或血样白带。慢性输卵管卵巢炎和子宫内膜炎都可使白带增多，呈黄色、稀薄水样，慢性子宫内膜炎时还可出现血样白带。
2.2 实邪为病，治以攻邪为主
慢性盆腔炎主要由于寒、湿、热邪与血搏结，损伤胞宫、冲任，蕴结下焦，壅遏气血，导致气滞血瘀，积结成块。在证候表现上，实证居多，且以湿热蕴结、气滞血瘀型占多数。常有低热或手足心热，小腹胀痛或刺痛，固定不移，拒按;带下黄或黄赤，黏稠臭秽；腰痛，经前乳房胀痛、心烦易怒。妇科检查：宫体压痛，附件增粗、压痛，甚至包块粘连引起宫体活动受限。为辨证论治增添了有利的证据。实际上绝大多数实证湿热与气滞血瘀皆有，只是偏重不同而己，治疗上应“择其要而从之”以攻邪为主，邪去则正安。故而提出了解毒化瘀、软坚除湿的治疗大法。
2.3 虚实夹杂，宜攻补兼施，因势利导，择时补泻
慢性盆腔炎，尤其是实证，每于经前发作或加重，经净则减轻或症状消失，这与经前机体的生理、病理特点密切相关。经前气血下注冲任，气血充盛，使实者更实，正邪交争激烈，故病证常加重，治疗应因势利导，解毒除湿，行气化瘀，软坚散结，给邪以出路;而经后胞脉空虚，治以补肾健脾，是扶助正气的良机，常用六味地黄丸、人参归脾丸以善后。
3.1 湿热瘀结型
证见小腹疼痛拒按、有灼热感，或有积块，伴腰骶胀痛或低热，带下量多，黄稠、臭秽，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。治宜清热除湿、化瘀止痛。方用清热调血汤（当归15g、白芍20g、川芎15g、生地黄20g、黄连15g、桃仁15g、红花15g、香附20g、延胡索15g、牡丹皮15g、莪术25g）加败酱草20g、薏苡仁20g、土茯苓25g。水煎服，日1剂，早晚分服。若热结血瘀甚，见高热不退、神昏谵语、腹痛拒按，宜泻热化瘀散结，用桃核承气汤（桃仁15g、大黄10g、桂枝15g、炙甘草10g、芒硝10g）加金银花30g、连翘25g、白花蛇舌草15g水煎服，日1剂，早晚分服。
3.2 气滞血瘀型
证见小腹或少腹胀痛拒按、经前胸胁乳房胀痛，食欲欠佳，烦躁易怒，时欲叹息，舌紫暗或有瘀斑，脉弦涩。治宜行气活血、化瘀止痛。方用牡丹散（牡丹皮20g、桂枝10g、当归15g、延胡索15g、莪术25g、牛膝15 g、赤芍 29 g三棱15 g)水煎服，日1剂，早晚分服。
3.3 寒湿凝滞型
证见小腹冷痛，痛处不移，得温痛减，月经延后，量少色黯，带下量多，色白质稀，形寒肢冷，面色青白，舌淡，苔白腻，脉沉紧。治宜散寒除湿、化瘀止痛。方用少腹逐瘀汤（小茴香15g、干姜10g、延胡索15g、当归15g、没药15g、川芎15g、肉桂10g、赤芍20g、蒲黄20g、五灵脂15g）加苍术20g、茯苓15g水煎服，日1剂，早晚分服。血瘀曰久化热者，证见小腹灼痛、拒按，月经量多，色红、质黏有块，舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热解毒、活血化瘀。方用血府逐瘀汤（生地黄20g、桃仁15g、红花15g、当归15g、川芎10g、牛膝15g、赤芍20g、桔梗15g、柴胡15g、枳壳15g、甘草10g）加红藤15g、金银花25g、败酱草20g、薏苡仁20g，水煎服，日1剂，早晚分服。若兼血虚，伴头晕眼花，心悸少寐，则养血活血。方用调经种玉汤（当归15g、熟地黄20g、白芍20g、川芎15g、茯苓20g、陈皮15g、香附20g、牡丹皮15g、延胡索15g）水煎服，日1剂，早晚分服。
3.4 症瘕积聚型
证见小腹包块，或坚硬不移，或时聚时散，小腹持续作痛或时痛时止，经行延期，量或多或少，淋漓不止，或血性白带，舌紫暗或有瘀斑，苔黄，脉弦滑。治宜活血化瘀、软坚散结。方用膈下逐瘀汤加减（当归15g、川芎 15g、赤芍20g、五灵脂20g、桃仁15g、牡丹皮15g、乌药15g、延胡索15g、甘草10g、香附20g、红花15g、枳壳15g)兼湿热者加金银花25g、连翘20g、薏苡仁20g、海藻25g，水煎服，日1剂，早晚分服。
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