脑梗死后遗症

发表者：毛以林  

中风后遗症

    周维安，男，78岁。门诊病历。

    2015年3月10日首诊： 左侧肢体乏力7月余。上症于去年8月诊断为“腔隙性脑梗塞”，现症见：头晕，左侧肢体乏力，高枕，心悸气短，双下肢凹陷性水肿，肢凉，口干，大便干结，需服泻下药方可解，汗出尤甚，入夜小便频。舌质淡红，苔薄白，脉沉结。既往有冠心病、房颤、心衰病史。

西医诊断：脑梗死后遗症

中医诊断：中风后遗症

病机：肾精亏虚，阳虚水停

治法：益肾补精，温阳化气利水

方药：地方饮子合真武汤加减

熟地10g，山茱萸10g，麦冬10g，石菖蒲10g，远志10g，茯苓30g，桂枝6g，制附片（先煎）6g，生姜皮10g，大腹皮10g，白术10g，肉苁蓉20g。×7剂。

辨治思路详解：患者症状尤为复杂，大致可分为五组，第一组：头晕，左侧肢体乏力，可视为中风后遗症的症状；第二组：高枕，心悸气短，下肢肿，肢凉，为冠心病心衰表现；第3组为大便干结，需服泻下药方可解（此为习惯性便秘），入夜小便频，二便不正常；第四组为汗出尤甚；第五组为舌脉。

症虽复杂，然其病机不离于肾，患者年老，肾精亏虚，肾精包括肾阴肾阳两方面。肾阴亏虚，不能滋养筋骨，填充脑髓，则见头晕、左侧肢体乏力、口干等症。肾阳不足，不能化气行水，水湿内停，泛于肌肤则下肢肿，凌心则心悸，射肺则肺气不降，故见高枕气短。肾司二便，肾阳亏虚，不能温煦大肠，寒凝内结则便秘；夜属阴，肾阳亏虚，入夜阳虚更甚，不能温化固摄，故入夜小便频。阳虚不能温煦，故见肢凉。“卫气出下焦”，肾阳不足，卫阳必亏，卫阳不固，故自汗尤甚。

其治当从肾入手，益肾精，滋养筋骨以强体，温肾阳，化气行水以治水。熄风从河间地黄饮子，重在养肾水以涵木，治水以仲景真武汤加生姜皮、大腹皮，意在增强利水消肿作用。

2015年3月19日   头晕，左侧肢体乏力好转，下肢水肿明显减轻，卧而不需高枕，大便畅，气短，肢凉。舌质淡红，苔薄白，脉细弦结代。

熟地10g，山茱萸10g，山药10g，麦冬10g，石菖蒲10g，远志6g，肉苁蓉20g，桂枝3g，制附片6g，巴戟天10g，猪苓10g，茯苓30g，黄芪30g.×14剂。

辨治思路详解：诸症好转，故仍以地黄饮子益肾精、温肾阳，滋养筋骨。水肿“其本在肾，其治在脾”，以附、桂配猪苓、茯苓意在温肾化气行水，伍黄芪配二苓健脾以利水。

2015年4月1日二诊：乏力，痰多，口涎多。舌质淡红，苔白腻，脉沉弦结代。

制附片（先煎）10g，桂枝6g，熟地15g，山茱萸10g，山药15g，当归20g，茯苓15g，白术10g，干姜5g，白参10g，益智仁20g，炙甘草10g。×7剂。

辨治思路详解：肾主液，肾阳虚不能温化，液聚为痰上泛则喜吐痰；脾主涎，脾阳亏虚不能温化固摄，则口涎多。肾精亏虚，温补元阳，当从阴中求阳，以右归丸意，药取制附片、桂枝、熟地、山茱萸、山药、当归。脾阳虚，治以理中汤。《本草求真 》云益智仁：“气味辛热，功专燥脾温胃，及收敛脾肾气逆，藏纳归源，故又号补心补命之剂，是以胃冷而见涎唾，则用以收敛，脾虚而见不食，则用此温里……”，其为脾胃虚寒多涎之要药，然其用量宜大方可有效。

2015年4月23日三诊：服药后精神好转，喜吐痰多涎症除，仍夜尿频4-5次，自汗，盗汗，嗜睡，大便干结，3-4日1行，口渴喜温不欲咽，胫前微肿。舌质淡红，苔薄白，脉沉细结代。

葛根30g，丹参10g，黄芪35g，当归15g，熟地15g，山茱萸10g，山药10g，肉苁蓉20g，怀牛膝15g，生姜皮10g，大腹皮10g。×14剂。

辨治思路详解：停药2周，症状又显。仍守前法，以熟地、山茱萸、山药、肉苁蓉、怀牛膝补肾气，重用肉苁蓉、怀牛膝润肠通便。脑梗久病入络，以葛根、丹参、当归通脑络，活血化瘀。胫前微肿，加生姜皮、大腹皮利水，此二药最善祛皮下之水，对心衰胫前皮下水肿疗效最优。

按：此方用药，略显不足，患者阳虚症状尤显，肾阳虚不能固摄，则夜尿频；不能温养心神则嗜睡；不能鼓动血脉则脉沉细结代；不能蒸腾气化，津不上承则口干喜温不欲咽；卫阳出下焦，肾阳亏虚，必致卫阳不足，卫外失司则自汗盗汗。故方中若加附、桂温元阳则方更加熨帖。

2015年5月12日四诊：夜尿频，多汗均止，水肿除。畏寒，嗜睡，大便干。舌质淡红，苔薄白，脉沉细结代。

制附片（先煎）10g，干姜6g，炙甘草10g，熟地20g，山茱萸10g，山药10g，肉苁蓉20g，当归20g，怀牛膝20g，升麻5g，枳实10g，丹参20g，三七（冲服）5g。×14剂

辨治思路详解：嗜睡，脉沉细，肾阳虚不能温煦则畏寒；不能温养心神则嗜睡，不能鼓动脉则脉沉细，不能温煦大肠，寒凝内结则便干。方以四逆汤温肾阳，熟地、山茱萸、山药补肾气，济川煎去泽泻温肾益精润肠通便。丹参、田三七活血化瘀通脑络。

2015年6月2日五诊：唯右手乏力，但活动尚可，轻度畏寒，余症皆除。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

熟地240g，山茱萸240g，山药180g，丹参180g，三七（冲服）60g，当归240g，肉苁蓉240g，怀牛膝180g，蜈蚣12条，全蝎36g，黄芪360g，杜仲120g，益智仁240g。×1剂。

上方为蜜丸。每次10g，每日3次。

辨治思路详解：病入坦途，以丸药善其后，方以熟地、山茱萸、山药、杜仲补肾气，黄芪、丹参、三七益气养血活血，久病入络，以蜈蚣、全蝎通络，当归、肉苁蓉、怀牛膝益肾润肠通便，益智仁温肾缩小便。