院内起始，院外坚持——ARNI或带来有效且持续的心血管获益

医学界心血管频道 2020-06-29 22:45:53

院内起始，院外坚持——ARNI或带来有效且持续的心血管获益

这是一例中年女性患者，确诊心衰后即于院内启动了包括沙库巴曲缬沙坦在内的心衰药物治疗，并在长期随访过程中逐渐增加至了靶剂量。用药过程中，患者血压、心率、电解质等保持稳定，心衰症状明显好转，未再住院治疗。提示对于心衰患者，及时用药+长期治疗很重要。

点评专家

院内起始，院外坚持——ARNI或带来有效且持续的心血管获益

李大主 教授

华中科技大学附属协和医院主任医师、教授、博士生导师。擅长冠心病、肥厚性心肌病的介入性治疗和术后随访处理。现任《临床心血管病杂志》常务编委、《中华高血压杂志》和《中国免疫学杂志》特约审稿人。在国内外杂志发表论文100余篇，参编《心脏病学》等专著多部。承担和完成国家自然科学基金、日本国际招标课题、省自然科学基金和卫生厅科研课题多项。主要从事动脉粥样硬化发病机制的研究。长期从事心血管内科的临床工作，在冠心病、高血压、心力衰竭、高脂血症的防治方面有丰富的经验。

ARNI治疗，院内就该启动了

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的问世是近年心衰领域的突破性进展。以目前唯一上市的ARNI沙库巴曲缬沙坦为例，药物复合了沙库巴曲和缬沙坦两种成分，发挥协同互补作用，达到利钠利尿、扩张血管、降低血压、抑制交感神经张力、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化及心肌肥大等多种有利心衰的作用。

PARADIGM-HF研究已证实，沙库巴曲缬沙坦对心血管死亡、心衰住院等临床终点的降低作用显著优于传统血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）依那普利，成为了指南推荐的优选心衰治疗药物。

既往临床医师往往习惯在患者心衰稳定后再处方ARNI类药物，但去年公布的PIONEER-HF研究证实了院内启动ARNI的有效性和安全性，新诊断心衰患者及慢性心衰急性加重患者在住院期间起始沙库巴曲缬沙坦治疗8周后，可较ACEI显著降心衰预后判断指标之一——氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平分别达35%和28%。

早期处方沙库巴曲缬沙坦的顾虑主要是患者心功能不佳，血压可能无法耐受治疗，但实际在临床实践中可以发现，应用沙库巴曲缬沙坦后，虽可能因为双重抑制利钠肽和肾素血管紧张素醛固酮系统发挥强大的降压作用，但随着患者心功能的改善，血压可能保持稳定甚至不降反升，目前的临床经验和循证证据也提示，早期院内处方沙库巴曲缬沙坦是有效且安全的。

此外，在院内起始治疗后，还需要在院外长期坚持治疗，及时加量至靶剂量，以改善心脏重构，给患者带来持续获益。

ARNI院内启用，有效且安全

病例

（本病例由上海市第十人民医院刘班医生提供）

★病例资料

▎基本情况：

患者，女，56岁，因“反复胸闷不适数年，上腹痛伴端坐呼吸”于2019年6月入院。

▎现病史：

患者数年前起出现活动后胸闷不适，心电图提示窦性心律，ST-T段改变，此次因上腹痛就诊，明确为胆囊炎，入院后患者胸闷症状加重，伴随端坐呼吸。

▎既往史：

有高血压病史10余年、血脂升高数年、低密度脂蛋白胆固醇5.19 mmol/L，有糖尿病病史数年，使用甘精胰岛素治疗，否认家族性心血管疾病史。

▎个人史：否认烟酒史。

▎体格检查：

体温36.5度、血压131/60 mmHg、心率85次/分、呼吸20次/分。心界扩大、双肺呼吸音清、双下肺可及明显干湿性啰音、腹部膨隆、肝脾肋下未及。

★辅助检查

▎实验室检查：

NT-proBNP 9856 pg/mL、肌钙蛋白0.021 ng/dL、血常规、肝肾功能未见明显异常。

▎心电图：窦性心律、左前束支传导阻滞。

院内起始，院外坚持——ARNI或带来有效且持续的心血管获益

图1：患者入院心电图

▎胸片：心影增大。

▎超声心动图：

全心扩大、轻中度二尖瓣返流、轻中度三尖瓣返流、左室射血分数（LVEF）35%。

▎入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病、心衰、心功能Ⅲ-Ⅳ级，高血压病3级（极高危），2型糖尿病，高脂血症。

▎治疗经过及随访情况：

初步诊疗方案：给予以下初步诊疗方案后，患者胸闷气促症状无明显缓解，射血分数进行性下降。故院内启动沙库巴曲缬沙坦50 mg bid治疗，由于患者血压偏低，每天监测血压、心率、体重和24小时出入量。患者生命体征保持稳定，出入量保持平衡。

表：患者初始治疗方案

院内起始，院外坚持——ARNI或带来有效且持续的心血管获益

随访及方案调整：出院后逐渐增加沙库巴曲缬沙坦及美托洛尔剂量，用药2月后，沙库巴曲缬沙坦加量至150 mg bid，美托洛尔142.5 mg qd，此时复查NT-proBNP降至986 pg/mL。

2019年12月，两种药物均加量至靶剂量，即沙库巴曲缬沙坦200 mg bid，美托洛尔190 mg qd。用药过程中患者血压维持于110-120/60-70 mmHg水平，心率60-65次/分，复查血钾示4.35 mmol/L。

出院后6月余未患者再入院，心衰症状明显缓解，无端坐呼吸，胃纳增加，运动耐量显著增加，可以参与一般家务活动，12月复查心超示LVEF 45%。

病史小结：患者为中年女性，因急性胆囊炎入院，未行造影检查，建议择期冠脉造影检查，明确血管病变、心衰治疗过程中，逐渐增加沙库巴曲缬沙坦剂量，监测血压和心率变化，患者在治疗过程中症状明显缓解，经6个月治疗后，射血分数显著提高。

★专家点评

▎李大主教授对该病例做出如下点评：

这是一个中年女性患者。她主要的临床表现是严重的呼吸困难、端坐呼吸、不能平卧。体检血压130/60 mmHg，双肺啰音、心界扩大、心率85次/分。既往史有高血压、糖尿病、高胆固醇血症。此次入院辅助检查：肾功能正常、NT-proBNP显著升高、心电图提示完全性左前束支传导阻滞、胸片提示心脏扩大、超声心动图提示全心扩大，LVEF 35%。

关于诊断：明确的诊断是心脏扩大，心功能IV级；高血压；2型糖尿病；高胆固醇血症。心脏扩大的原因还有待进一步明确。鉴别于冠心病、糖尿病、扩心病之间。此患者高度怀疑冠心病，依据是：

①有多重冠心病危险因素；

②有胸闷症状；

③心电图提示完左。因此，有必要行冠状动脉造影，排除冠心病。

关于治疗：首先注意一般处理：这个病人是急性左心衰的表现，所以一定要控制液体的总量，不超过1000 ml/24h，这个病人入量太大。注意出量大于入量，使体重每天减轻1-2斤。

关于用药：因为此患者有急性左心衰，所以利尿剂扩股药很重要，不用或慎用β受体阻滞剂，待病情好转后加用。另外此患者应该早期应用沙库巴曲缬沙坦，因为此心衰患者有使用沙库巴曲缬沙坦的适应证，没有禁忌证；有证据表明沙库巴曲缬沙坦可通过多重途径抑制心室重构，改善心功能，改善预后，提高患者的生活质量和减少再住院风险，早应用早受益。关于剂量，如果患者已经使用了ACEI，改用沙库巴曲缬沙坦，那么起始剂量可以是100mg bid。直至目标剂量200 mg bid。此患者应该使用螺内酯和抗血小板药物。关于降糖药，建议使用可以具有心血管获益证据的降糖药。最后，器械治疗，如果药物治疗效果不好，可以考虑CRT治疗。

MCC号EN620064163有效期2021-06-28，资料过期，视同作废。