设备概况：
某轮，柴油发电机组三台，冷海水由二台发电柴油机(副机)冷却海水泵(并联，每台排量110m3／hr)供给，从海底阀(Sea chest valve)经过滤器吸人海水，依次经过滑油冷却器、空气冷却器和淡水冷却器后，排出船外。每台副机的冷却海水进口处，设有一个由该机润滑油压力控制的进口阀，以保证该机运转时有冷却海水供应，而停机时停冷却海水。
事故描述:
某日港内卸货，No.2 发电柴油机(1200ps，720r／min，YanmarT240LET)：(1)冷却淡水温度95～100℃(正常75～85℃)，高温警报；( 2)数分钟后，润滑油低压警报；(3)自动停机装置未动作，机器继续运转。
紧急处理：
(1)供电
紧急人工停No.2 柴油发电机，应急发电机自动起动供电；
紧急起动No.1 柴油发电机，与应急发电机并联供电；
确认No.1 柴油发电机组运转正常，停应急发电机，由No.1 柴油发电机组正常供电。
(2)No.2 发电柴油机不断转车，避免润滑油失压造成活塞及曲轴胶着。
(3)检查 No.2 发电柴油机，发现：
润滑油底柜(Sump tank)缺油，
附近舱底有大量润滑油，
润滑油油压控制冷却海水阀油管接头处，不断喷出润滑油。
(4)修复 No.2 发电柴油机：
上紧润滑油油压控制冷却海水阀油管接头；
确认润滑油失压而未自动停机的原因是紧急停机装置控制空气被关闭，打开被关闭的控制空气阀；
开启曲轴箱盖，转车检查机器有关相对运动磨擦部位包括各活塞及气缸套、轴承、齿轮系等，确认无任何损坏；
补充系统润滑油1250公升至正常运转油位。
(5)检查三台发电柴油机的全部压力控制管(尤其是燃油及润滑油压力控制油管)，上紧部份略松接头。
(6)重新起动 No.2 发电柴油机，观察冷却海水温度，测试润滑油低油压警报及紧急自动停机装置，一切正常。
事故原因：
(1)因机器振动，No.2 发电柴油机润滑油控制的冷却海水进口阀，润滑油铜管接头松动，无足够控制油压开启冷却海水阀，造成：
机器冷却水中断，淡水高温；
机器润滑油大量漏泄舱底，润滑油低压。
(2)紧急停机装置控制空气被关闭，使发电柴油机自动停机装置不动作，无法瞬间保护停机。
后续行动：
事故损失，润滑油 1250 公升(漏至舱底，确认无法回收)；当班机匠及轮机员，共同处理舱底漏油，恢复舱底清洁，三人花了8 小时。
4.1 设备维护:发电柴油机润滑油失压警报及紧急停机装置，据 ISM 规则§10.3要素，属于“应当……定期测试”的“备用装置及设备”，必须每月由轮机长监督二管轮测试，以维持其功能。二管轮平常应多加注意柴油发电机组的状况，尤其到港卸货前更应详加检查，并排除潜在故障及泄漏。
4.2 值班检查:机匠在港当值，必须注意检查设备运转情况，以及各阀门开关状
况，发现任何不正常征兆，必须确实处理，并及时报告当值轮机员。
(1)自动停机装置:柴油机润滑油失压，若无法自动或手动瞬间停机，最长4分钟最短数秒钟，便可能烧毁机器。自动停机装置控制空气被关闭，使柴油发电机无法瞬间保护停机。控制空气不知何时被关闭，当值机匠和二管轮均未发现，险些造成电机烧损，是当值机匠和二管轮严重失职。
(2)发电柴油机润滑油消耗过大:发现润滑油消耗过大，必须查找原因。面对近日润滑油耗量突增，轮值机匠和当值轮机员(尤其是二管轮)，未意识到事态发展可能的严重后果。轮机长月报时，原已发现上月发电柴油机润滑油消耗量过多，曾通知二管轮注意改善，但二管轮并未多加注意，失之先觉，又是二管轮严重失职。
(3)关键性接头及螺栓:No.2 发电柴油机控制冷却海水进口阀的润滑油铜管接头松弛漏泄，导致润滑油低压，是这次故障的直接原因。经验显示，YANMAR 柴油发电机本身振动较大，螺栓及接头(尤其是燃油及润滑油管)易松动漏泄，当值人员必须经常检查并随时处理，以免造成严重后果。
4.3 熟悉管系:轮机员和机匠，都必须确实熟悉机舱各管路系统，紧急时才可能迅速处理事故。查找发电柴油机冷却淡水高温报警原因过程中，轮机员只凭直觉集中在冷却海水泵及管系方面，而未迅速找到关键点——润滑油压力控制的冷却海水进口阀，说明轮机员不甚熟悉发电柴油机冷却水系统。
结束语:
事后，公司对二管轮和当班机匠提出严重口头警告，并按SMS体系中不符合处理程序进行纠正，分析了事故原因、制定了详细的纠正措施，并由轮机长对轮机部所有船员进行了相关内容的培训和现场指导。
【案例来源:信德海事
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