第四章 妊娠诊断
第一节 早期妊娠的诊断
临床将妊娠全过程共柏周分为3个时期：妊娠13周末以前称早期妊娠；第14～28周末称中期妊娠；第28周及其后称晚期妊娠。
一、病史与症状
（一）停经停经是已婚妇女可能妊娠最早与最重要的症状。
（二）早孕反应乏力、嗜睡、恶心、晨起呕吐。
（三）尿频由于增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致。
二、检查与体征
（一）乳房的变化乳头增大，着色加深，乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节。
（二）妇科检查：停经6～8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征。
三、辅助检查
（1）妊娠试验：血hCG增高。
（2）超声检查：B型超声检查：停经6周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内妊娠活胎。
（3）宫颈黏液检查：宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体。
（4）基础体温测定：双相型体温
第二节 中晚期妊娠的诊断
一、病史与症状
有早期妊娠的经过，并逐渐感到腹部增大和自觉胎动。
二、检查与体征
（一）子宫增大根据手测宫底高度及尺测耻上子宫长度（下表），可以判断妊娠周数。
妊娠周数
手测宫底高度
12周末
耻骨联合上2～3横指
16周末
脐耻之间
20周末
脐下l横指
24周末
脐上l横指
28周末
脐上3横指
32周末
脐与剑突之间
36周末
剑突下2横指
40周末
脐与剑突之间或略高
口诀：3月联合上23、脐耻脐下脐上1、脐3脐突剑下2
（二）胎动指胎儿的躯体活动。一般在妊娠18周后B超检查发现，20周后孕妇可感觉到胎动。正常胎动每小时3～5次。判断胎儿安危最简单的方法。
（三）胎儿心音妊娠l8～20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音。每分钟110～160次。子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。腹主动脉音为咚咚样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数相一致。胎动音为强弱不一的无节律音响。脐带杂音为与胎心率一致的吹风样低音响。
三、辅助检查
超声检查B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置，且能测量胎头双顶径等多条径线，并可观察有无胎儿畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音等。
第三节 胎产式、胎先露、胎方位
一、胎产式
胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。
两纵轴平行者称为纵产式，两纵轴垂直者称为横产式。
二、胎先露
最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露及臀先露，横产式为肩先露。
三、胎方位
胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位（简称胎位）。
第五章 孕期监护及保健
第一节 围生医学概念
围生医学又称围产医学，从妊娠满28周（即胎儿体重≥l000g或身长35cm）至产后1周。
第二节 孕妇监护
一、产前检查的时间
首次产前检查时间从确诊早孕时开始。于妊娠20～36周为每4周检查1次，自妊娠37周以后每周检查一次，共做产前检查9～11次。高危孕妇应酌情增加产前检查次数。
二、首次产前检查
（一）推算预产期推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。
1、3、5、7、8、10、12（腊）三十一天永不差
（二）骨盆测量（三个平面五条径线）
1、入口平面
外测量：骶耻外径——18～20cm
内测量：对角径——12．5～13cm减去1．5～2cm
真结合径——11cm
2、中骨盆平面：
坐骨棘间径——10cm
3、出口平面：
坐骨结节间径——8．5～9．5cm
坐骨结节间径＜8cm，加测后矢状径：8～9cm
4、耻骨弓角度：正常值为90度
第三节 孕妇管理
（一）孕产期系统保健的三级管理在我国城市开展医院三级分工（市、区、街道）和妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院）。
（二）孕产妇系统保健手册出院时需将将手册交还给产妇，由产妇交至居住的基层医疗保健组织，以便进行产后访视（共3次，出院3日内、产后14日、28日）。
第四节 胎儿宫内监护及胎儿宫内诊断
一、胎动计数
胎动计数≥6次／2小时为正常。＜6次／2小时或减少50%提示胎儿缺氧。胎动可通过孕妇自测或B型超声检查监测。确定胎儿安危最简便而准确的方法。
二、胎心率的监测
正常胎心率110～160次／分。
摆动频率：1分钟内波动的次数，正常≥6次。基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。
一过性胎心率变化
加速：是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续＞15秒，这是胎儿良好的表现。
减速：是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢。
减速可分为3种：
早期减速：宫缩开始即出现，持续时间短、恢复快，是宫缩时胎头受压的表现。
变异减速：与宫缩无固定关系，是脐带受压兴奋迷走神经的表现。
晚期减速：宫缩高峰后出现，下降慢，持续时间长。恢复慢，胎儿缺氧的表现。
三、胎儿成熟度检查
1．羊水卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值该值＞2，提示胎儿肺成熟。
2．羊水泡沫试验或振荡试验是一种快速而简便测定羊水中表面活性物质的试验。若两管液面均有完整泡沫环，提示胎儿肺成熟。
3．羊水肌酐值该值≥176．8／μmol／L，提示胎儿肾成熟。
4．羊水胆红素类物质用△OD450测该值＜0．02，提示胎儿肝成熟。
5．羊水淀粉酶值碘显色法测该值≥450U／L，提示胎儿唾液腺成熟。
6．羊水含脂肪细胞出现率该值达20%，提示胎儿皮肤成熟。
7．B超检查测定胎头双顶径值＞8．5提示胎儿成熟。
四、胎盘功能的检查
1．胎动
2．孕妇尿雌三醇和孕妇血清游离雌三醇
3．孕妇血清人胎盘生乳素（hPL）
第六章 正常分娩
妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程，称为分娩。妊娠满28周至不满37足周间分娩，称为早产；妊娠满37周至不满42足周间分娩，称为足月产；妊娠满42周及其后分娩，称为过期产。
第一节 决定分娩的三因素
决定分娩的三因素是产力、产道及胎儿。若三因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，为正常分娩。
一、产力
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，称为产力。产力包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。
(一)子宫收缩力是临产后的主要产力，临产后的正常宫缩具有以下特点。
1．节律性临产开始时，宫缩持续约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。宫口开全(10cm)之后，宫缩持续时间可长达60秒；间歇期可缩短至1～2分钟。
2．对称性正常宫缩起自两侧子宫角部，以微波形式迅速向子宫底中线集中，左右对称。
3．极性宫缩以子宫底部最强最持久，向下则逐渐减弱，子宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍，此为子宫收缩的极性。
4．缩复作用每当宫缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，收缩之后肌纤维虽又重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。
(二)腹肌及膈肌收缩力腹肌及膈肌收缩力(腹压)是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。
(三)肛提肌收缩力肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。
二、产道
产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。
(一)骨产道
1）入口平面
外测量：骶耻外径——18～20cm
内测量：对角径——12.5～13cm
减去1.5～2cm真结合径——11cm
2）中骨盆平面：
坐骨棘间径——10cm
3）出口平面：
坐骨结节间径——8.5～9.5cm
坐骨结节间径＜8cm,加测后矢状径：8～9cm
4）骨盆轴与骨盆倾斜度
①骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。
②骨盆倾斜度：指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度为60°。骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。
(二)软产道
1）子宫下段的形成：子宫峡部非孕时长约1cm，临产后长达7～10cm，成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄，在两者间形成一环状隆起，称生理缩复环。
2）宫颈的变化
①宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。
②宫口扩张：临产前，宫颈外口仅容一指尖；临产后当宫口开全（10cm）时，妊娠足月胎头方能通过。
(三)骨盆底、阴道及会阴的变化：会阴体变薄，分娩时注意保护会阴。
三、胎儿
胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。
（1）胎儿大小
1.胎头颅骨：在分娩过程中，通过颅骨轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头娩出。
2.胎头径线主要有
双顶径：胎儿成熟8.5cm，足月9.3cm
枕额径：正常11.3cm，胎儿以此径线衔接
枕下前囟径：正常值9.5cm
(二)胎位头位是胎头先通过产道，触清矢状缝及前后囟，即能确定胎位。因此，矢状缝是确定胎位的重要标志，囟门对判断胎位也很重要。臀位时，胎臀先娩出，使胎头娩出困难。横位时，妊娠足月的活胎不能通过产道。
(三)胎儿畸形胎儿先天畸形，如脑积水、联体儿等，通过产道常发生困难。
四、精神心理因素
产妇一系列精神心理因素，能够影响机体适应力和健康。给于安慰，开展家庭式产房，允许丈夫、家人或有经验的人员陪伴分娩，使产妇精神状态良好，体力充沛，顺利度过分娩全过程。陪伴分娩能缩短产程，降低剖宫产率，减少围生期母儿病率等。可见精神心理因素至关重要。
第二节 枕先露的分娩机制
分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动．以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕左前位最多见，故以枕左前位的分娩机制为例，详加说明。
一、衔接
胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。
二、下降
胎头沿骨盆轴前进的动作，称为下降。
三、俯屈
胎头以枕额径进入骨盆腔后，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称为俯屈。
四、内旋转
胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致，胎头于第一产程末完成内旋转动作。
五、仰伸
胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。
六、复位及外旋转
胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45°，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前(右)肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系。称为外旋转。
七、胎儿娩出
胎头完成外旋转后。胎头及双肩相继娩出，胎体及胎儿下肢随之顺利娩出。
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