傅文录 河南省驻马店市中医院（463000）
内容提要：本文就阳虚肝寒证，从肝之阳气与肝主疏泄、肝阳虚与肝寒证、阳虚肝寒证辨治三个方面进行了系统的论述，特别是就辨证选用方剂中，详细地介绍了应用吴萸四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤及温肝疏郁健脾汤具体应用方法与药物剂量，突出地表现出火神派扶阳学术理念，对阳虚肝寒证的独到认识与治疗方法，对临床多有借鉴之处。
关键词：阳虚肝寒证 火神派 扶阳
阳虚肝寒证现代教课书中提法较少，笔者近些年潜心研究火神派扶阳心法，发现肝阳虚证患者临床上并不少见，并用温肝法治疗阳虚肝寒证，取得了良好的临床效果。现就阳虚肝寒证证治心法进行浅探如下。
1．肝之阳气与肝主疏泄
现代教课书把肝的主要生理功能概括为主疏泄，并且标明肝的疏泄功能反映了肝为刚脏，主升、主动的生理特点，而肝之疏泄功能的特征之一是调畅气机。从这些特点与功能中我们不免会发现，这些肝的功能特点，其实质就是肝阳的功能与作用。肝的主要功能是调畅气机，也就是说对气的升降出入调节具有重要的影响，气在肝主疏泄过程中所表现出的主升、主动，其实质就是阳气的作用，因为升、动就是阳气的特性。反过来说，也只有阳气这个动力之源，才能产生出气的升、动之性，才能导致出肝对气机的疏通、畅达、升发之作用。关于气与阳的关系，火神派创始人郑钦安先生指出：“人活一口气，气即阳也，火也。又曰人非此火不生”（《医理真传》）［1］。表明，气即为阳，气的活动实质就是阳气的本质与内涵，只指出肝气而不标出肝阳，显然是无法全解肝的疏泄，对气机调节作用而产生升、动之实质问题。因此，肝主疏泄功能的发挥，实质上就是由肝阳主宰者。
教课书上认为，肝的生理特点是主升、主动，通过肝的升动作用而达到对气机的疏通、畅达、升发之目的。肝对应的自然界是树木，从树木的生长发育过程，我们可以看出肝阳参与并产生其作用的内在实质。近代名医彭子益先生在《系统的古中医学》中指出：“秋后大气收降，将太阳射到地面的热，收而降于地下，经冬天之封藏，又将降下的热，藏于水中，交春阳气上升，草木发芽而呈绿色，此绿色，即上年夏秋之间太阳的热也”，并且“植物经秋结实，壳坚而叶落者，气之收也。经冬眠睡，而根向下穿插者，气之藏也。经春而发芽者，气之生也。经夏而茂盛者，气之长也” ［2］。表明植物的生长，由下而向上者，全由太阳光之热，蓄藏于土之水中，然后促进植物的发芽生长、向上茂盛，全由乎于阳气，因为只有热与阳，才能向上升发，“上年夏时太阳射到地面的阳热，经秋气之降，收于地面之下，经冬气之沉，藏于地下之水中。到了今年春初之时，此阳热由水中上升，出于东方也。阳热是造成生物生命元素之始原” ［3］。因此，从自然界植物的发芽、生长、达条、茂盛可以证明，这一切都是太阳的热，都是阳气的由下而上升发达到的。所以说，肝的疏泄功能，实质就是肝阳之升发促使其功能发挥作用的。因此，彭子益先生认为：“动而上升，是为木气。木气者，阳根也” ［4］。也就是说，木气的升发条达、调畅气机之作用，均是由于阳气所主导者。
在中医基础理论中有肝肾同源、精血同源之说，由于肝肾同源，所以肝肾阴阳之间的关系极为密切。肝肾阴阳，息息相通，相互制约，协调平衡，故在病理上也常相互影响，由于肾中真阴真阳是人体之根本，并且肾阴和肾阳是五脏六腑阴阳之根本，故而肾中阴阳失调时，会因此而导致其它各脏腑阴阳的失调。如肝气之升发条达、主疏泄、调气机之功用，就是因为肝肾同源，肾之真阳贯注于肝经之时，才会产生肝的升动作用，因肾中命门真火是一身之根本，况中医还认为肝是藏相火之脏，而相火之根源仍然是来源于命门真元真火之中。因此，肝的升发、疏泄、调气机之功能，虽由肝气肝阳所主导，但实质是由于肝肾同源的关系，其肝阳之动力源泉，则是源于肾中真阳命门真火，进一步证明了肝阳之根本，则在肾阳命火之中，实由命门真阳之火所主宰者。
综上所述，肝主疏泄之功能，其升发条达之作用，实是由肝阳作用之体现出的，正如《黄帝外经·小心真主篇》所说：“物之生也，生于阳”。即凡升发之性者，皆是阳气之作用，而肝主疏泄功能的本质，乃为肝阳之主宰者。
2．肝阳虚与肝寒证
肝阳虚证的本质就是阳虚，阳虚则阴盛，故此则“阴盛则寒”（《素问·阴阳应象大论》），肝阳虚与肝寒证实际上同一层意思的两种说法。肝阳虚表现是因肝中阳气的亏损不足，是“阳病”；由于阳病而使阴邪过盛，外表象中可见一派的“寒证”表现，故而形成我们所见到的“阴盛”之症状。如《素问·调经论》在论述“阴盛而生内寒”时说：“寒之积于胸中不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩故中寒”。
现在临床上很少提到肝寒证，其实临床上由于肝寒证而导致的肝寒木郁、气滞土壅的病证是非常普遍的。这是为什么呢？火神派名家吴荣祖教授认为：［5］“肝属木，它应四季是春，春天草木要萌发条达，应春时之生，备夏时之长；木萌条达靠什么呢？靠阳气；春暖大地，百花开放，树木发芽是一个生的迹象，它靠什么呢？就是靠太阳对地球的照射；春天由于地球轴心向阳面的变化，北半球的日照射，热开始增加，万物生长靠的是太阳啊！”如果自然界的太阳光照不足，那么万物的生长都要受到影响，这在农村作物收成上可以看的更为典型，农作植物在生长时期，如太阳光照射不充足，它的生长不仅缓慢，甚至于可能会停止生长发育，最终果实也很受影响。
在临床上有一普遍认为肝火、肝热、肝亢的证候比较多，我们虽然不能说没有肝热、肝火、肝亢，相对而言，有临床上常见的肝火热盛的现象，就必然会有肝阳亏损不足的一面。因为事分阴阳，单纯强调临床上阳热亢盛状态，而否认肝阳亏损，阳气不足，这显然是不全面的。因为《内经》中一贯强调阴阳事物二分法，并未指明事物单一性质，故此“阴阳者，天地之道也”（《内经》）。由于肝肾同源的关系，肾阳乃一身命门真阳之根本，肝阳则为相火，相火之阳则来源于肾中真阳、命门真火。故此，肝阳虚——肝寒证，在一定程度上反映肾阳亏损的本质，因为“万物生长靠太阳”。
生理情况下，“子半阳生，阳生则升，三阳左升，则为肝木。肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发”（《四圣心源·气血原本》）。现肾阳不足，肝阳虚弱，木气升发不能，木郁而寒，肝寒木郁，升发不能，“肝气最恶者郁也”（《黄帝外经·肝木篇》），因“肝喜疏泄，不喜闭藏，肝气郁而不宣……，反克脾胃之土，土欲发舒而不能，土木相刑，彼此相角，作寒热之病成矣”（《黄帝外经·寒热舒肝篇》）。故而形成临床上的肝寒木郁，气滞土壅，因而火神派名家吴荣祖教授认为，木郁不达是为其病机核心，关键是还在于三阴脏寒，水寒土湿，况且是三阴脏寒表现于临床症状更多的是肾寒、脾胃湿气、肝寒气滞，即水寒土湿木郁证，这是三阴证最重要的一个演化规律。关于形成之原因，清·黄元御在《四圣心源·厥阴风木篇》中说最为详实，他说：“冬水闭藏，一得春风鼓动，阳从地起，生意乃萌。然土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉。盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。水土温和，则肝木发荣，木静而风恬；水寒土湿，不能生长木气，则木郁……。凡病之起，无不因于木气之郁。以肝木主升，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也”。
综上所述，由于肝阳虚而导致肝寒证，肝寒气郁无力升发条达，形成自郁之证，其根乃是肾中真阳不温养而起，其次由木郁而横逆犯脾，脾气不升而湿浊不运，导致中焦土壅。故此最终导致肝寒木郁、气滞土壅之证候。
3．阳虚肝寒证辨治
由于肝阳虚而导致肝寒证，除了临床上具备一般的阳虚证表现之外，肝寒证尚有自身的一些临床特点。观于自然，当春是暖，然而反寒，水凝而土封，草木迟发不荣或萌芽受损，郁遏不达。如《素问·气交变大论》中云：“岁木不及，燥乃大行，生气失运，草木晚荣，肃杀而甚，则刚木辟著，柔萎苍干”。验之临床，素体阳虚者，若肝病久而不愈并伤肝阳者，每致肝寒不升，疏泄不达，郁遏凝滞。临床上火神派名家吴荣祖教授总结为：面晦夹青，胸胁胀满，疼痛如刺，胁下痞聚，呕恶纳呆，太息寡欢，神倦懒言，肢冷畏寒，便溏，溲溺色黄，或肤目黄染，色泽晦暗，甚或腹满膨胀，青筋显露，四肢瘦削，苔白厚腻，质淡夹青，或带瘀斑，脉沉弦沉紧，沉细无力等［6］。
以上数症，显然归责之于肝失温升疏达为关键。但是，由于肝脾肾三脏生理功能的相互关系，以及五行生克制化中相互协调，其主要症状可分为三个方面：一是肝寒证，肝寒乃是因为肝阳亏损，由于乙癸同源的关系，肝阳来源于肾中命门之火，命门中有龙火，肝中有相火，雷龙之火不足应该重视龙火，有龙升腾才能打雷，故而肝阳虚患者一般都具备肾阳亏损的一般性症状表现，比如畏寒肢冷、腰膝酸软，或素体阳虚体质。二是肝寒气滞不升所产生的症状表现，一类是在气短太息、情志郁闷等升发不能症状；另一类是在肝经脉所经过的经线上所出现的症状，如胁肋不适、乳房病症、少腹等不适病症表现。三是脾胃症状的出现，因为“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”（《金匮要略》）；有的时候往往脾胃中焦失职的症状比较突出，如果我们仔细分析部分症状的本质问题，会发现脾胃症状与阳虚肝寒证的间接引发关系。
关于阳虚肝寒证之关键，其病理过程火神派名家吴荣祖教授概括为“水寒土湿木郁”证，针对阳虚肝寒证的治疗，温肾水之寒取其枢机是很必要的，因为肾阳一旦温煦，则脾阳可健运，脾肾阳复，则肝暖寒祛，温升疏达，达到了“温水燥土达木”之目的［7］。因此，针对三阴脏寒土湿，木郁不达之病机核心，选用方药主要从三个方面着手。
一是吴萸四逆汤。吴萸四逆汤，是火神派创始人郑钦安倡导的，其在《医理真传》与《医法圆通》两书中频繁出现，主要是针对三阴证中厥阴肝寒证而用。四逆汤是张仲景回阳救逆之主方，具有温肾助阳之作用，由于肝肾同源、乙癸同源之理，阳虚肝寒证其本质在于肾阳亏损，命门火衰，故此四逆汤力能温补命门真火，并助肝阳。因此以四逆汤为基础，加吴茱萸一味，辛苦而热，专入温肝助阳，理气散寒，加入四逆汤之中，可助其回阳救逆之效，并有暖肝温阳助升之功，一方面温补肝肾，助阳散寒，重要的是可助肝阳升发条达，主疏泄复常而调理气机之用，三其能入少阴厥两经之中，抓住了相火（命门火）这一生命线，可调补两脏之阳虚证。依据郑钦安《医理真传》中药物剂量参考：熟附片60~100g（先煎），吴茱萸30~60g，干姜45g，炙甘草60g。吴萸四逆汤是一切阳虚肝寒证的通治方、基础方，随症加味，可通治一切由阳虚肝寒证所导致的诸多病症。
二是当归四逆加吴茱萸生姜汤。该方出自《伤寒论》，张仲景认为：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，“若其人内有久寒者，当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”。手足厥寒，加之人内有久寒，证明其因阳气不达四末，四肢末梢阳气升发不到，因《内经》“清阳实四肢”，阳虚肝寒，阳气不升，难以达到四肢末梢，故而出现四肢逆冷，并素体阳虚寒盛。故此，方选当归四逆加吴茱萸生姜汤，养血和营，温肝助升，通脉升血之功效。特别方用吴茱萸一味，暖肝助阳，助升发条达，配以生姜、桂枝升发之用，以助吴茱萸升发条达，补阳温肝之用，故此临床疗效显著。当临床上出现以四肢末端经脉不畅、升发不能、阳虚肝寒之证者，均有良效。为强化该方之疗效，火神派名家吴荣祖教授认为：该方加入附片，特别是重用附片，则疗效可进一步提高，并把该方命名为“吴茱萸当归四逆汤加附子”，用附子助肾阳以暖肝补阳，达补命门以助相火升发之用。临床用药参考剂量：当归45g，桂枝45g，芍药45g，细辛45g，炙甘草30g，通草30g，大枣25枚，吴茱萸30~60g，附子60~100g，生姜60g。该方广泛应用于治疗雷诺氏病、痹证、妇科月经病、带下、不孕、皮肤病等病症，随证加味，多有良效。
三是温肝疏郁健脾汤。该方出自火神派名家吴荣祖教授，由吴茱萸、附片、干姜、炙甘草、茵陈、半夏、鸡内金、香附、茯苓、佛手组成［8］。从该方方名我们就可以看出该方的作用之特点，主要是针对肝寒木郁、气滞土壅之证，温肝阳、疏肝郁、行脾滞，主要是体现到以肝为中心的五行生克关系的治疗思路。温肝阳，主方为吴萸四逆汤，温肝阳，助肝升；茵陈、香附，疏肝郁、理气滞、清郁热；鸡内金、半夏、茯苓、佛手，降逆气、和脾胃、理升降。全方共达温肝疏郁健脾之作用。参考剂量：附片30~100g，吴茱萸30~60g，干姜30g，炙甘草10~30g，茵陈30~60g，半夏10g，鸡内金30g，香附10g，茯苓10g，佛手10g。随症加味，治疗郁症、胆胃病、失眠、高血压、女性更年期、关节炎等病症，疗效显著。
在上述三方的基础之上，随症加入入肝温肝之品，则可进一步提高临床治疗效果。如丁香、花椒、山萸肉、龙骨、牡蛎、桂枝、肉桂、细辛、乌头等。
4．结语
肝阳虚即阳虚肝寒证，临床较为常见，特别是当我们接受了火神派扶阳理念之后，就会发现这类病症临床上并不少见，那种认为肝阳亢盛而引起的热、风、动证临床上多见，若我们从阴阳两分法的观点看问题，显而易见地就会发现这种思路以偏概全，认识不够全面。
阳虚肝寒证之形成，多责之于肾阳亏损。肾阳火衰，命门相火则弱，肝阳无命门之火相助，升发条达不能，则易横逆犯脾胃，由此而形成如吴荣祖教授所说的“三阴脏寒，水寒土湿，木郁不达”之病机特点，而关键在于“水寒土湿，木郁不达”为病机核心。其症状表现一般体现在三个方面：一是阳虚肝寒证，以畏寒肢冷为特点；二是肝气不升，气郁不畅证，以气短而善太息为特点；三是以肝经所循行经脉之路线上出现的各种病症表现为特点。在辨证上，笔者常常抓住主要的一条特征，就是脉弦细无力，或脉弦紧而沉，这是最主要的证据。
针对阳虚肝寒证，其治法是温肝散寒，火神派鼻祖郑钦安倡导选用吴萸四逆汤为首选，其次《伤寒论》当归四逆加吴茱萸生姜汤加附子，也受到当代研究者广泛应用；火神派大家吴荣祖教授温肝疏郁健脾汤，是笔者将其临床经验方提选出来的，经临床重复应用，疗效良好。研究《伤寒论》者会认为，厥阴肝经的主方应该是乌梅汤，为什么没有选为主方应用？其实，乌梅汤是厥阴病之主方，但其方主要针对阴极阳虚证，即寒热夹杂症（或者说是下寒上热证），阳虚肝寒证中也会有选用的机会，但不能做为首选，而是要相机而用。
总之，阳虚肝寒证，选方用药以温肝助升为目标，用药多以温肝肾两经的药物为主，这样才能紧紧扣住阳虚肝寒证之主题，才有可能达到我们临床上温肝阳之预期的目的。
参考文献
［1］清·郑钦安著．唐步祺阐释．郑钦安医书阐释．成都：四川出版集团·巴蜀书社．2006；102．
［2］彭子益著．彭子益医书合集．天津：天津科技出版社．2008；455．
［3］同上；399．
［4］同上；16．
［5］刘力红，孙永章主编．扶阳论坛·2．北京：中国中医药出版社．2009；119．
［6］云南中医学会编．著名中医学家吴佩衡诞辰100周年纪念专集．昆明：1990年12月；114．
［7］同上；114．
［8］同［5］，120．
个人简介：傅文录（1960~），男，河南浚县人。副主任医师，主要从事内科临床工作。
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