这是一次中医大学生在线联盟医案讨论，没想到大学生水平已经如此的高~\(≧▽≦)/~
来看看同学们的讨论，即使是错误也是一次学习的机会，大家一起共勉。北中医东院储小彬：刘xx，男，54岁。患“乙型肝炎”，然其身体平稳无所苦，最近突发腹胀，午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安，痛苦万分。患者一手指其腹曰：我无病可讲，就是夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋人欲死。问其治疗，则称中、西药服之无算，皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必加剧。小便短少，右胁作痛，控引肩背酸楚不堪。切其脉弦而缓，视其舌淡嫩而苔白滑。大家不妨把思考过程写出来 我们好学习 交流 只有结果 似乎不大能引起共鸣！湖南中医药大学叶学谦：@湖中大·刘仕成 ?怎么想的？湖南中医药大学刘仕成：乙肝患者，协下胀满不适，肝湿乘脾，日久脾虚湿滞阻气滞，拟柴胡桂枝干姜汤加厚朴导滞化湿通因通用 湖南中医药大学刘仕成：如此腹泻，水液不循常道，背痛可参西医，中医肝主筋脉膜亦可。江西中医药大学新生：我觉得这个医案是，太阴里虚，加上肝乘脾所致，也有气机不畅的一面，这就是越下利，里虚的越厉害，肝乘的越过，症状越突出，柴胡桂枝干姜汤合半甘厚姜人参汤加减新疆医科大学韩俊涛：利小便以实大便这个我不太赞同，因为他有气机问题，不是不是单纯水湿广东中医药大学饶文霖：夜半得病，昼日愈，以阴病得阳故也！肩背酸楚不堪，气主温煦，阳不足的佐证。突发腹胀，此为新病，腹为至阴所候。胁痛，脉弦，肝之病，可见肝之病为久病。经曰：见肝之病，当先实脾！脾已见虚证，实之何异？六君子汤合枳壳甘草汤，《外台》之验方，枳壳甘草汤治疗胁痛，一方用枳壳小茴香，治胁痛如神。何善泉：湿为阴邪，无阳不化。午后阳气渐衰，阴气渐盛，故午后夜间发作。安徽中医药大学 吴彬：1.患者有“乙肝”病史，说明平素湿邪伏藏于厥阴2.湿盛则濡泻，大便频数溏薄亦为湿像，小便短少乃湿阻气机，膀胱不利所致，湿凝经脉则肩背酸痛3.诸胀腹大，皆属于热，“突发腹胀”提示有热。然舌脉均无热像，为湿困热郁于内所致5.舌脉提示肝郁脾虚，，肝病日久，内湿日盛，脾气渐虚，脾阳渐损，可解释午后，半夜病甚6.治宜开郁理气，健脾化湿。拟用四逆散合半夏厚朴生姜甘草人参汤加减7.春柴胡6 白芍药6 炒枳实6 生甘草6 清半夏9 炙厚朴6 鲜生姜6 生白术12 陕西中医药大学 辰：肝炎一般责之湿，寒与热，病历中的患者主要症状，便溏，腹胀，憋闷感，且频繁大便后腹胀加聚，小便短，右肋痛引至背痛；个人理解中需辨证考虑的问题有寒热属性，湿与气机的关系（气滞或气虚？），反复便溏能否彻底解干净，频繁便溏后腹痛以什么地方为准（腹痛的定位――绕脐？上脘？少腹？），便物是否黄糜或水样便？是否有未消化的食物残渣？是否有坠胀感？里急后重？右侧胁痛牵涉的疼痛性质（气痛？刺痛？绞痛？），如何可以缓解（喜温？喜按？常欲捣其上？），引动肩背痛，背痛的部位？是否易出汗或难出汗？因为记载没有这些，虽然有舌脉可以判断出偏于气虚湿盛或兼有寒象？仍要进一步进行鉴别和询问方可明确诊断立法出方湖南中医药黎柳：确实有很多情况是不明显的类似奔豚发作，用奔豚汤的范围可以大大扩展首医中医药学院 刘文斌：这个应该不属于奔豚，我觉得气上冲都不算湖南中医药黎柳：那是非常典型的奔豚发作，很难碰到非常典型的奔豚，当理解抓住奔豚发作的病机后，奔豚汤一类处方，使用的范围非常广，大家还是回到病例上去吧～刘xx，男，54岁。患“乙型肝炎”，然其身体平稳无所苦，最近突发腹胀，午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安，痛苦万分。患者一手指其腹曰：我无病可讲，就是夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋人欲死。问其治疗，则称中、西药服之无算，皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必加剧。小便短少，右胁作痛，控引肩背酸楚不堪。切其脉弦而缓，视其舌淡嫩而苔白滑。 刘老曰：仲景谓“太阴之为病，腹满，食不下，自利益甚”故凡下利腹痛不渴者，属太阴也。阴寒盛于夜晚，所以夜晚则发作。脉缓属太阴，而脉弦而又属肝胆。胆脉行于两侧，故见胁痛控肩背也。然太阴病之腹满，临床不鲜见之，而如此证之严重，非肝胆气机疏泄不利，六腑升降失司所致欤？刘老深证严密，瞻前顾后，肝脾并治，选用《伤寒论》之柴胡桂枝干姜汤。次方仅服一剂，则夜间腹胀减半，三剂后腹胀全消，而下利亦止。储小彬：大家细细品味吧，是刘老的医案。今天评论很精彩，不过后来有人，想太多，走弯路了额。叶学谦：补充一下我的一点小观点，桂枝辛温，其实还有理气的作用，现代药理研究含有挥发油，可以促进胃肠动力，可治疗腹胀。所以仲景制方是很巧妙的。刘仕成：@新生 ?加上亦无不可，快速导湿滞加强动力，个人观点，法无定法，方无定方
叶学谦：柴胡桂枝干姜汤运用要点，刘老概括为肝郁 便溏 口干。少阳转太阴之机，少阳热转太阴虚寒之势。
看了大家的讨论和刘老的辨证思路，你有什么想法呢？不妨在评论中告诉我们吧！
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