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第 27 期
作者 / 张大成
广西中医药大学附属第三医院(柳州市中医院)肾病科
编辑 / 冰无双 ⊙ 校对 / 钱秀华
I导读：真武汤是仲景的经典名方，也是一直用在临床上的常用方。本文作者对运用于真武汤于临床中颇有心得，大家不妨来共同学习一下。
真武汤出自《伤寒论》，由茯苓三两、白术二两、芍药三两、生姜三两、附子一枚组成，主治少阴阳衰水气为患，为温阳化气利水的代表方剂。盖水之所制在脾、所主在肾。少阴肾寒不能化气行水，寒水反而侮脾，致脾肾阳衰、寒水内停。真武汤证之寒水为患，以肾阳虚为主，故利水当先温肾。 笔者临床运用真武汤治疗咳喘、 前列腺炎、肾炎、尿毒症、奔豚气、失眠、盗汗等症获得良好疗效。
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病例举隅
1 治疗咳喘案：
患者， 女性， 62 岁， 2013 年 12 月来诊，咳喘 10 余年，秋冬尤甚，20 d 前因受寒致病情加重，咳逆喘息、不能平卧、痰多色白、胸膈满闷、颜面浮肿、形弱畏寒、胃不思纳，舌淡、苔白腻，脉弦滑。此乃年老久咳、阳虚体衰、寒饮不化所致，给以真武汤加减：
制附片15 g、白术 12 g、茯苓 12 g、干姜 12 g、炙麻黄 10 g、炒紫苏子 15 g、甘草 10 g、白芥子 10 g，1 剂/d，水煎服。
服药 5 剂后，咳喘减、浮肿消。续守前方加法半夏 12 g、陈皮 10 g，服 12 剂而愈。
按语
真武汤温阳利水，常用于少阴阳虚水泛证，本例患者虽以咳喘为主，实由脾肾阳虚、温化失职、水饮内停、上渍脾肺所致。 “病痰饮者，当以温药和之” ，给予真武汤温阳化饮、湿祛饮蠲，则气降痰消，咳喘自止。
2尿毒症案：
患者，女性，61 岁。2011 年 10 月 27 日入院。慢性肾炎病史 20 余年，浮肿反复发作，近因突然咯血入院。经抗感染、止血治疗后，咯血止。症见面目浮肿、尿短少、恶心、头晕，精神萎靡、腰痛腿软、烦躁、便秘，舌质淡红、苔薄白，脉细弱。尿蛋白（＋＋） ，血肌酐 420 ?mol/L、尿素氮 23.1 mmol/LL。证属脾肾阳虚、寒湿郁热，以温肾健脾化湿，佐以降浊泻热，真武汤加味：
制附子 12 g、白芍 12 g、茯苓 15 g、白术 12 g、生姜 8 g、猪苓 12 g、法半夏 10 g、生大黄 5 g，1 剂/d，水煎服。
服3 剂后尿量增多，烦躁、恶心消失，大便质稀量多。继服10 剂后，浮肿消失，食纳增，皮肤色黑渐退，可参加轻微劳动，血肌酐 370 ?mol/L。继服金匮肾气丸巩固疗效。
按语
尿毒症的病因病机复杂，本例系脾肾阳虚证，故用温阳利水之真武汤加味有效。诸药温中有散、利中有化，切合病机。笔者认为，真武汤中附子大辛大热，临床用于尿毒症需谨慎辨证， 注意兼证及配伍， 以免壮火食气。
3 慢性肾炎案：
患者，女性，48 岁，2011 年冬季来诊。自诉患慢性肾炎 5 年，水肿反复发作，发则全身肿甚、按之如泥、凹陷不起。现症：心悸气短、语声低微、四肢不温、腰膝冷痛、畏风怯寒、脘腹胀满、纳少便溏、夜尿量多、面白，舌质淡、体胖、苔白而润，脉沉迟无力。证属脾肾阳衰、寒水泛滥，治以温补脾肾、化气行水，用真武汤合理中汤加减：
附子(先煎)12 g、茯苓 12 g、白术 12 g、白芍 9 g、党参 9 g、干姜 9 g、桂枝 9 g、薏苡仁 30 g、泽泻9 g、黄芪 9 g、龙骨 9 g、牡蛎 9 g、巴戟天 9 g，1 剂/d，水煎服。
服药 6 剂后，自觉微汗出、四肢微温、尿量增。守上方续服 10 剂后，水肿基本消退，腰膝冷痛、气短均消失。
按语
本例久病脾肾亏虚，阳虚则不能气化，故肿势严重。治以攻补兼施而偏于补，使水气化而正不伤，正气扶而水邪除。 慢性肾炎辨证属脾肾阳虚型者， 用本方有效。
4 前列腺炎案：
患者，男性，71 岁，2013 年 2 月来诊，自诉感冒后自觉腰胯间冒凉气，小便淋漓不尽、尿后有白色黏液流出。诊断为“前列腺炎” 。患者嗜饮成癖，舌质偏淡、苔薄腻，脉弦。证属肾阳虚衰、气化失常：
用真武汤温阳化气以利水湿，加乌药、鹿角霜以助阳化气；补骨脂以固肾涩精。
服药 8 剂后，病情明显好转，腰胯间冒凉气、少腹发凉均除，小便淋漓不尽减轻，苔脉同前。上方加小茴香、沉香、肉桂，续服 8 剂以资巩固。
按语
本案患者自觉腰胯间冒凉气，小便淋漓不尽，乃命门火衰、不能化气利水湿所致，与真武汤病机相合。笔者认为，高龄、体弱或久病者，多有脾肾阳虚、命门火衰，均可以真武汤加减治疗。
5 心源性水肿案：
患者，男性，70 岁，2013 年 2 月来诊。有高血压性心脏病史 10 余年，近期自觉胸闷心悸，尿量少、水肿，在外院诊断为“心源性水肿” ，经强心、利尿治疗后效果不明显。证见：面白、口唇发绀、动则气喘，行动困难，全身浮肿、足肿不能穿鞋、足踝上方按之凹陷不起，气短懒言、形寒肢冷、自汗、脘腹冷痛、尿少、大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细。辨证属脾肾阳虚、水凌心肺，用真武汤、桂枝汤、生脉饮加减：
制附子 30 g、白芍15 g、白术 30 g、干姜 20 g、砂仁 10 g、桂枝 20 g、桃仁8 g、葶苈子 15 g、太子参 20 g、麦冬 10 g、五味子 10 g、炙黄芪 60 g、大枣 5 枚、炙甘草 10 g，1 剂/d，水煎服。
服药后第 3 天尿量开始增多，水肿减轻。守方 10 剂后水肿去之七八，顺利出院。
按语
心源性水肿辨证确属阳虚水泛者，可用真武汤治疗。根据心悸、胸闷、舌质淡、面白、脉沉细辨为心阳虚；根据尿少、形寒肢冷、全身水肿、脘腹冷辨为肾阳虚衰；口唇发绀、自汗辨为水气上凌心肺。以此辨为心肾阳虚、水气上凌心肺证。方以真武汤以奏其效。笔者体会，真武汤对慢性心功能不全之水肿，伴脾肾阳虚者多有效。
6 奔豚气案：
患者，男性，58 岁，2010 年 3 月来诊。平素畏寒喜暖，近日心情不舒，自觉脐下悸动、时有冷气从小腹上冲至口，头晕目眩、口泛清涎，伴胸膈满闷、后头项痛、两足筋脉拘急，舌质淡、苔白润，脉沉小弦。拟方：
制附子 12 g、白术10 g、白芍 12 g、茯苓 15 g、法半夏9 g、胆南星9 g、葛根9 g、桂枝 6 g、生姜10 g，1 剂/d，水煎服，分2 次口服。
服用 4 剂后，气从小腹上冲之症好转，后项痛减轻。但两足筋脉拘急、自汗出依然，舌白、苔薄腻，脉沉迟。在前方基础上加党参 12 g、熟地黄 10 g、防风 6 g，继服 6 剂后，大为好转。
按语
本例素有阳虚水停，加之心情不畅，致肝脾不和、肝气携水饮上冲。用真武汤温阳化气，半夏、葛根调肝降逆，胆南星、石菖蒲化痰逐饮、阳复饮蠲，诸症自愈。
7 盗汗案：
患者，男性，25 岁，2012 年 9 月来诊，自诉 2 年前无诱因出现水肿、 尿量减少， 在当地医院诊断 “慢性肾炎” ，但查尿常规提示未见异常。此后常盗汗并逐渐加重，入睡即冷汗淋漓、醒即汗止。症见面色晄白、眼睑稍浮肿、颧部稍红、汗后怕冷恶风，伴腰膝酸软、肢冷无力。舌淡、苔白，脉浮而无力。此证以肾阳虚为主，故用真武汤加味：
制附子 10 g、白术 9 g、白芍 18 g、生黄芪20 g、茯苓 12 g、麦冬 12 g、生姜 6 g，1 剂/d，水煎服。
服药 6 剂后，盗汗减轻。服药 15 剂后，汗出止，诸症愈。
按语
盗汗当滋阴降火、敛阴止汗，此乃常法。然而本例盗汗为脾肾阳虚所致，故投真武汤扶阳益阴。
8 慢性腹泻案：
患者，女性，69 岁，2011 年 10 月来诊。自述反复腹泻 6 年余，每天腹泻 6～8 次，常于晨起或凌晨 5 点左右腹泻，逢进食生冷、开空调后常发腹泻，饮食状况尚可。患者曾多次口服理中汤、痛泻要方、葛根汤等效果不明显。来诊时症见：面色白而少华，眼睑浮肿，形体丰腴，舌淡红、苔白润，双脉虚浮。证属阳气虚衰、阴寒内盛，选用真武汤治之：
制附片 20 g、生白芍 12 g、茯苓、生白术各 15 g、生姜 6 片、薏苡仁 30 g、山药 30 g，1 剂/d，水煎服。
服药 2 剂后，腹泻次数减至 3 次/d，精神转佳， 眼睑浮肿消。 守方治疗 1 周腹泻基本消失， 大便 1～2 次/d，患者别无所苦。
按语
慢性腹泻属脾胃虚弱、肾阳不足者并不少见。本例观前方忽视肾阳， 补土需火助， 故用真武汤治疗而愈。
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小结
真武汤具有温肾、回阳、扶脾利水之功，治疗水湿为患主要通过回复脾阳运化、肾阳气化功能而收效。凡一切由心肾阳虚、水气泛滥、内凌脏腑，外溢肌表所致之证皆可选用。本方经化裁后可用于多种虚寒性疾病，如慢性肾病、慢性胃肠疾病、慢性心功能不全等。临床具体应用时，若因阳虚所致者，无论水肿、咳喘、眩晕、泄泻等，见其一证便可用之。运用真武汤不能仅局限于某一症状表现，只要审明病变证机是心肾阳虚，即可以法选用。【岐黄民间传承（微信号：qhmjcc）编校发表】
I 来源出处：本文摘自《国际中医中药杂志》2015 年11月第37卷第11期。
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