柴胡使用指标

楼主迟来 2007-07-16 17:47:51 柴胡主治往来寒热而胸胁苦满者。凡胸胁苦满、往来寒热而兼呕者，或兼四肢逆冷者，或兼默默不欲饮食者，均为柴胡主治范围。　　所谓往来寒热，主要指患者的自我感觉，即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷，肌肤粟起，忽而身热而烦；或心胸热而四肢寒，或上部热而下体寒，或半身寒，半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏，如特别畏风、怕吹空调等。再推而广之，对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸。所以，临床上可见许多病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等出现往来寒热的症状。需要说明，往来寒热与体温高低不成正相关，其中有体温高者，如感冒发热、疟疾，但也有体温正常者，所以，不能简单地将寒热理解为发烧。往来寒热中，“往来”也有特殊意义。第一，是指有节律性，或日节律，或周节律、或月节律。比如失眠，常常到深夜则无睡意，都表现为日节律；目前城市常见的星期一综合症，则表现为周节律；如经前期紧张综合症、乳腺小叶增生症等，表现为月节律；而有些过敏性疾病的支气管哮喘、花粉症、过敏性鼻炎等，则表现为季节性，这也可以看作是一种节律性。第二，是指没有明显的节律，时发时止，不可捉摸，比如癫痫以及一些神经症、过敏性疾病等。对以上所说的具有“往来”“休作有时”特征的疾病，中医常使用柴胡类方。如清代名医费伯雄曾用含有柴胡的处方治疗１例隔日彻夜不眠的奇症 ；近代名中医岳美中先生用小柴胡汤治愈每日正午全身无力的小儿 ；日本有报告用柴胡桂枝汤治疗癫痫，都是以“往来”与“休作有时”为辨证依据的。所以，临床上具有发病呈周期性或时发时止特征的疾病，经常使用柴胡类方。　　所谓胸胁苦满，一指患者有自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感，患者常常以“胸闷胸痛”“无法呼吸”“要想深呼吸”“腹胀”“心里不舒服”等为表述。患者常常伴有上腹部不适感、腹胀、嗳气等躯体症状。胸胁苦满也有他觉指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说有胀痛不适感。日本学者细野史郎先生有一“捏诊法”，即医生以大拇指与食指、中指轻轻提捏胁肋的皮肤，病人感到明显疼痛，医生用手指捻动时，指下有沙沙的摩擦感者，为胸胁苦满阳性。此外，胸胁部的肿块也属于胸胁苦满的范畴，如乳房的胀痛与结块、分泌异常，腋下的肿块等，均有使用柴胡剂的机会。根据临床经验，胸胁苦满所谓胸胁的部位来说，还可作适当延伸，如头面肩颈身体两侧部位的疼痛、肿块等，也可归属于胸胁苦满的范畴。如偏头痛、耳部疾患、肩颈部的酸痛、胸锁乳突肌的疼痛、甲状腺的肿胀、耳疾以及腰胯部的疼痛、腹股沟的肿块、疼痛等，临床可以考虑使用柴胡类方。所以，本人将胸胁部、身体的侧面、腹股沟等部位称之为“柴胡带”。　　需要指出，胸胁苦满的“苦”字，除表示患者胸胁部的不适感比较明显或持久化以外，还指患者的心理处在一种抑郁痛苦的状态，患者表现为情绪低落、神情漠然，可以出现食欲不振，《伤寒论》所谓的“默默不欲饮食”；也可以出现烦躁、恶心、口干口苦、咽喉异物感等，所谓的“口苦咽干目眩”“心烦喜呕”等。有的患者还有睡眠障碍、疑病心理等。经常伴随往来寒热、胸胁苦满而出现的，是呕、四肢冷、默默不欲饮食、发黄等临床表现。《伤寒论》中有“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的经验之谈。这里的“柴胡证”，即往来寒热而胸胁苦满，也就是说，在有往来寒热而胸胁苦满的同时，只要见有呕、四肢冷、默默不欲饮食、发黄中一证者，即可使用柴胡剂。　　柴胡证的或然证较多。如小柴胡汤的“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴、身有微热，或咳”，四逆散“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”等，这提示柴胡证的覆盖面很大，其所主治的不仅仅是一个症状，而是一种体质状态。本人发现以下的患者比较容易出现柴胡证，使用柴胡类方也比较有效。其特征如下：外观体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干，脉象多弦细。主诉以自觉症状为多，对气温变化的反应敏感，或时有寒热感，情绪的波动较大，食欲易受情绪的影响，胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，四肢常冷。女性月经周期不齐，经前多见胸闷乳房胀痛结块，烦躁、腹痛腰酸、经血暗或有血块。本人将此类患者称为“柴胡体质”。小柴胡汤中柴胡用半斤，如以一两3克计算，则为24克。现代许多报道用于退热，柴胡常使用30克甚至45克。本人经验用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿性关节炎，柴胡在20克以上方有效。由于柴胡有南北之分，而据报道，北柴胡所含的柴胡皂甙是软柴胡的7倍。所以，在使用软柴胡时，柴胡的量要大于北柴胡。需要说明本人因在江苏行医，所用大多是软柴胡。　　柴胡使用的剂型，以汤剂为好。　　关于柴胡的副反应，有人报道过量服用柴胡可以导致血压升高、恶心呕吐、水肿、少尿或无尿。本人在使用柴胡及其类方多年，尚未发现明显毒副反应。偶见有些患者服用柴胡后出现轻度腹泻。中医界有“柴胡竭肝阴”的传言，这是不符合临床实际的。●常用配方1 柴胡10克 甘草3克 芍药12克 枳实10克 （《伤寒论》四逆散）　　应用：本方是止痛升压剂，以往来寒热、胸胁苦满、四肢冷、腹痛为特征的疾病，如低血压、抑郁症、神经症、更年期综合症以及消化道疾病、泌尿道结石等，用本方加味多有效果。四逆散证大多有比较明显的腹证，即上腹部及两胁下腹肌比较紧张，按之比较硬。日本古代医家和田东郭也认为“其腹形专结于心不及两胁下，其凝及于胸中，而两胁亦甚拘急”。2 柴胡10-20克 黄芩10克 半夏10克 甘草3克 人参6克或党参12克 生姜3片 大枣10枚 （《伤寒论》小柴胡汤）　　应用：具有往来寒热、胸胁苦满特征的疾病，如各种发热性疾病、胶原性疾病、慢性肝炎、支气管炎、过敏性疾病、艾滋病、甲状腺病等，均可使用。用于发热性疾病，柴胡用量宜大，用于慢性肝炎，柴胡取小剂量。3 柴胡10克 大黄6-10克 枳实10克 黄芩6克 半夏10克 芍药12克 生姜3片 大枣10枚 （《伤寒论》大柴胡汤）　　应用：以胸胁苦满、腹痛为特征的疾病，如胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎、胆汁反流性胃炎等，均可使用。某些高血压、高脂血症、肥胖症等，本方也有效果。大柴胡汤的应用范围很广，关键是一看体型，即体格壮实者。大多颈部较短、肩宽、胸围与肋弓角较大，一般中老年较多；二触腹部，上腹部胀痛，按之尤甚；轻则仅为抵抗感，或不适感，重则上腹部有压痛，肌紧张；多伴有嗳气、恶心或呕吐；三看舌质，舌质坚老，苔薄黄或黄厚。四为情绪抑郁、紧张、睡眠不好等。　4、柴胡10克 黄芩6克 半夏10克 人参10克或党参15克 大黄10克 龙骨15克 牡蛎20克 桂枝6克 茯苓10克 铅丹（可不用）大枣10枚 生姜3片（《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤）　　主治：柴胡加龙骨牡蛎汤是古代治疗癫痫的效方。清代医学家徐灵胎说：“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”。本方证的特点是患者具有明显的精神症状，如动悸感、幻觉、失眠、易于惊吓等。除癫痫以外，精神分裂症、焦虑症、抑郁症、癔症等也可用。　　柴胡加龙骨牡蛎汤中没有甘草，但本人应用经验，加甘草更好。从处方结构来看，加入甘草以后，柴胡加龙骨牡蛎汤就成为小柴胡汤与桂甘龙牡汤、茯苓桂枝甘草大枣汤的合方。桂甘龙牡汤原治疗“烦躁”，与此组成基本相同的桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤则治疗“惊狂、卧起不安”，茯苓桂枝甘草大枣汤则主治“其人脐下悸者，欲作奔豚”，所以，加入甘草后，本方的“安神潜阳”功效显然要明显。转帖于中医交流论坛