3气营两燔
临床表现: 高热口渴,心烦躁扰,舌质红绛苔黄燥,脉数。
病机分析: 本证乃气分热邪深入营分过程中,气热未罢, 营热已起的阶段。因其热邪炽盛, 故曰“两燔”(燔者, 火旺貌也)。高热口渴, 舌苔黄燥, 是气分热炽之兆。心烦躁扰, 舌质红绛, 乃营热阴伤之征。脉数,则为里热之象。
治法: 清气凉营
方药: 玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方《温病条辨》。
生石膏30g知母12g元参12g细生地18g麦冬18g。
方解: 本方乃《景岳全书》玉女煎之加减方, 故又名“加减玉女煎”。方中以石膏、生地为君药, 知母、参、麦冬为臣药。石膏、知母为白虎汤之主要药, 辛寒清气, 泻热生津。生地、元参、麦冬为《温病条辨》之“增液汤”, 清营热而养营阴。诸药相伍, 共奏清气凉营之功, 以解两燔之邪。本证之营热乃由气分窜入, 气热不除则营热不能解,故治疗重点在于清气。因本方以白虎汤为主而伍以生地等凉营养阴之品, 故王孟英又名之为“白虎加地黄汤”。
4痰热蒙蔽心包
临床表现: 身热灼手, 痰壅气粗, 四肢厥逆, 神昏谵语或昏愦不语, 或见手足瘛,舌蹇短缩, 质红绛苔黄燥, 脉细滑数.
病机分析: 本证乃热邪深入营分, 既有热伤营阴,又有痰热蒙蔽心包之候。邪热内盛,正邪相争, 故身热灼手。痰浊壅盛, 阻滞息道, 故痰壅气粗。痰热内闭,阻滞气机, 阳气不达于四末,故四肢厥逆, 热愈深则厥愈甚。痰浊蒙蔽心包, 心神内闭, 则神昏; 热扰心神,则谵语。痰蒙于外, 热扰于内, 心神失常, 故见神昏谵语,甚或昏愦不语。本证乃痰热蒙蔽心包,使心神内闭,故神识昏愦而不躁扰; 热伤营阴证候是热扰心神而致心神外越, 故神昏躁扰。二者病机不同, 故虽均可见神昏, 但有昏愦与躁扰之别。心包热盛, 淫及于肝, 热灼筋挛, 肝风内动, 故见手足瘛, 证属营热动风。舌为心之苗, 心之别络系舌本, 心包痰热阻络, 脉络拘急,故舌体短缩而蹇。蹇, 是指舌体转动不灵活, 乃短缩所致。舌质红绛而脉细数, 主营分热盛而营阴大伤; 苔黄燥而脉滑, 主痰热内壅。
本证之发生,有三种途径: 一是温热邪气由上焦肺系的太阴卫分不传气分而径入上焦心包厥阴营分; 一是邪气由上焦肺系的太阴气分不顺传中焦胃、肠阳明气分而径入上焦心包厥阴营分; 一是邪气由中焦胃、肠阳明气分传入上焦心包厥阴营分。以上三种情况,均属由浅入深, 习惯上统称“热入心包”。而前两种情况,无论由上焦太阴卫分还是太阴气分传入上焦厥阴营分,均未经过顺传中焦阳明气分阶段, 而是直陷心主之宫城心包, 威逼心主, 来势凶险, 故又称为“热陷心包”。即叶天士所谓“温邪上受, 首先犯肺, 逆传心包”。其“逆传” 之含义, 一是与顺传阳明相对而言; 一是指此证病势凶险, 预后不良, 为逆证。总之, 即非顺传, 又非顺证, 故称为“逆”。还应强调的是, 叶氏所云“首先犯肺” 的“肺” 字, 是指肺系而言, 既包括太阴卫分,又包括太阴气分, 由二者传入心包均属逆传。
导致逆传的原因,一般来说有三个方面。一是患者正气素亏, 心气、心阴不足, 邪气乘虚而直入; 一是邪气猖獗, 长驱直入而内陷; 一是温热病误用辛温发汗,耗气伤津,使心气、心阴损伤,抗邪无力而致邪气内陷,即吴鞠通所谓“开门揖盗”。湿热病过程中, 湿热化燥,酿生痰热, 亦可成痰热蒙蔽心包之证。但是, 因其并非由肺系传入,故不属逆传。现将温热病顺传与逆传两种传变规律列简表(表1) 说明如下。
本证热邪既盛,又有痰浊,其痰之形成,原因有三。一是素体痰盛, 又外感热邪, 热邪内陷, 与痰相合, 两相胶结, 即叶天士所谓: “平素心虚有痰, 外热一陷, 里络就闭(里络指心包络)”; 一是热邪炽盛, 灼液成痰而致痰热胶结;一是湿热病中湿热化燥,酿生痰热。总之,本证痰热盛而营阴伤, 邪盛正虚, 故病情危重。
治法: 清营养阴, 豁痰开窍。
方药: 清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹。
清宫汤《温病条辨》。
元参心9g莲子心1. 5g竹叶卷心6g连翘心6g水牛角30g连心麦冬9g
方解: 清宫汤有清营透热, 养阴生津之功。因心包为心主之宫城, 代心受邪, 所以清心包之热即称为“清宫”。安宫牛黄丸之“安宫” 亦为祛痰热而安心包之意。因清宫汤无豁痰开窍之功,而痰热不除,则营热终不能透, 故必配入安宫牛黄丸以清心凉营, 豁痰开窍。痰热一去, 气机通畅, 则营热有外达之机,故豁痰即可奏透热转气之功。
安宫牛黄丸与至宝丹、紫雪丹皆性凉而有清热解毒, 开窍止痉之功, 属“凉开”之剂。因用其治温热病神昏痉厥之证疗效良好, 故通称“三宝”。三者的区别在于, 安宫牛黄丸长于清心凉营,豁痰开窍; 至宝丹长于芳香开窍, 清心安神; 紫雪丹长于凉肝清热, 止痉熄风。本证应以清宫汤送服安宫牛黄丸为首选。若无安宫牛黄丸, 可用至宝丹、紫雪丹代之。“三宝” 中多用贵重、短缺药物, 若药源不足时,可于清宫汤中加豁痰开窍之品代之。如: 加竹沥30g (冲入姜汁少许)、胆南星12g、石菖蒲10g、郁金12g。
在痰热蒙蔽心包之证的发展过程中, 常出现各种兼证, 现将其常见类型举例简述如下。
（1）痰热蒙蔽心包兼瘀血阻络:证见身热灼手, 痰壅气粗, 四肢厥逆, 神昏谵语, 口唇、爪甲青紫, 舌蹇短缩,质紫暗苔黄燥,脉沉涩。治当清营豁痰与活瘀通络并施,方用《通俗伤寒论》之犀地清络饮(水牛角、粉丹皮、青连翘带心、淡竹沥、鲜生地、生赤芍、原桃仁、生姜汁、鲜茅根、灯芯草、鲜石菖蒲汁)。
（2）痰热蒙蔽心包兼肠燥便秘:证见身热肢厥, 神昏谵语, 腹满便秘, 饮不解渴, 舌蹇短缩, 质绛苔黄燥或焦燥, 脉沉滑数。证属气营两燔。治当清营豁痰与苦寒攻下并施, 方用《温病条辨》之牛黄承气汤(用安宫牛黄丸2丸, 化开, 调生大黄末9g , 先服一半, 不知再服)。(待续)
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