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《续名医类案》
关于双胞胎孕产辨证论治的探讨
成都中医药大学 杨杰 王米渠 孙洋 杨艺
《续名医类案》系魏之琇所编，规模宏大，就数量而论，类编医案达5254例，是《名医类案》的2倍多，是《古今医案按》的5倍多，为我国古代医案汇编数量高峰，其中有7例双胞胎孕产的记载，对研究双胞胎有很好的启示作用。双胞胎分为同卵双胞胎(MZ)和异卵双胞胎(DZ)，它们有着不同的发生机制，前者来自受精卵形成后的分裂分离，后者是妇女在一次排卵周期中的多发性排卵及其受精形成的。我国绝大部分地区双胞胎出生率为5%～⒍9%。古人从双胞胎的诊断、疾病的治疗、预防等对双胞胎进行了一定的记载,现分述如下。
1.双胞胎孕产疾病的古典辨证——瘀血误治2例
1.1 误用活血,乃得—对双胞胎
气血来源于脏腑，运行于经络，是妇女经、孕、产、乳的物质基础。妇女气血通畅，则五脏安和，冲任通盛，胎孕正常。《续名医类案·妊娠》曰“左右者，适浙中一名医至京请诊之云是癥瘕，服三棱、莪术之剂，旬余觉愈长，亦以不效乃止。后数月生二男，此皆有命而然可不慎哉。”医案中把这一病例误诊为癥瘕之类，而用活血化瘀中药治疗后产下双胎。
1.2 误用活血，宜健脾除湿得双胞胎
脾胃为后天之本，主运化，布精微，乃气血生化之源；脾气不足，运化失职，输布精微乏力，致水湿内生，脾气反为所因。若妇女脾胃健运，气血充盛，则胎孕正常。在《续名医类案·经水》中“从孙妇程氏，年甫三旬产五次，今则经闭不行者八年，肌肉则豆肥于昔，饮食又倍于昔，精彩则绝美于昔，腹柔不坚；无所谓病者，或用四物汤元胡丹皮之剂千余服矣，至三棱、莪术、干漆、桃仁、苏木之类，遍不应。诊之六脉缓大无力，曰此脾湿生痰，脂满子宫，徒行血破血无益也；以平胃散加滑石、桃仁、黄连、姜黄、丹参、南星、半夏作丸服之半年而经行，次年生子，后又连生一子一女。”妊娠妇女孕产过程中使用活血化瘀之品，切忌妄用，应极其审慎，需在辨证有瘀血的基础上，选用药性较为和缓之品。医案中所论述妇女的体质肥胖，而体质肥胖之人多痰湿，所以治疗应从健脾化湿开始。调理脾胃的中药通过键脾除湿而达到保胎的效果。
2.辨证确切，效者桴鼓，双生子得产
2.1 上者下之，气逆代赭，而产双生子
《续名医类案·子悬》中“陆检修正室子上撞心，江稳婆教磨代赭石服，遂产两子，一子在上横于心下，一子撞着上子，故经一昼夜不止，撞心得不死，产下遂安。”同时《续名医类案·子悬》也云“某妇怀妊九月,偶因劳动，遂觉腹痛，胎渐升至胸中，气塞不通，忽然狂吠唆人，数人扶持不住，即子悬之重也；用旋覆代赭汤去参枣，连服两剂，胎堕得生。又一妇亦如之，服前药胎堕而死。”说明气机的通畅与否是决定双胞胎能否顺利娩出的关键。旋覆代赭汤是张仲景用来治疗呃逆、嗳气的，书中用其治疗双胞胎孕产过程的胎动不安等病证，也体现了中医调理气机的特点。
2.2 双胞胎一生一死，针药调治
双胞胎孕产过程中除了中药调理外，针灸在治疗死胎时也有独到之处。如《续名医类案·胎死》中“佗曰此脉，故是有胎，前当生两儿，一儿先出，血出甚多，后儿不及生。母不自觉，旁人亦不寤,不腹迎，遂不得生；胎死血脉不复归，必燥著母脊，故使多脊痛。今当与汤并针一处，此死胎必出。汤针既加，痛急如欲生者。佗曰此死胎久枯，不能自出。宜使人探之，果得一死男，手足完具，黑长可迟许。佗之绝技，凡此类也。”书中说明了孕妇产后血出过多，气血损伤，胎失所载，无力运送胞衣，致使胎死体内。妊娠4个月后铁的需要量逐渐增加，尤其是妊娠后半期，孕妇因铁摄入不足或吸收不良而发生缺铁性贫血，贫血严重时可引起胎儿发育迟缓、死胎。华佗通过脉象诊断双胎和死胎，以及用针灸使死胎从孕妇体内排出体外正是中医药的特色之处。
3.双胞胎现象观察与诊治
3.1脉象诊断双胞胎一
脉象是中医学的特点，所以古人在双胞胎的诊断上比较重视脉诊。妇女妊娠以后，人体的各种功能将发生变化，可以通过脉象反映出来。在《续名医类案·子悬》记载“其脉两手俱竖大搏指，谓曰病无害，乃双胎也。胎肥气弱，不能束约，故下堕耳。用安胎利气主之，加人参一钱，升麻（炒）三分，服三剂，胎腹上而安，后生一男一女。”书中通过脉象变化诊断出双胎，用中药安胎利气，遂产下异卵双胞胎。
3.2 脉象诊断 双胞胎二
《续名医类案·异胎》记载“延诊右寸及两尺脉，加别部一倍，经断当生双女，其怀胎之状主难产，令服易产汤剂以救其母，至十月期足而产，产下一女；其腹不渐，至三日腹阵痛，再产一女；其腹仍大，咸谓怪共，必伤其母矣；次日腹又阵痛，又产一女；其腹始如故，初生二女。”这又说明可以从寸尺部脉象变化，判断是单胎还是双胎，给予中药安胎，产下二女。现代药理学研究也表明：中药安胎能使子宫收缩频率减慢，子宫平滑肌收缩增强，子宫平滑肌活动力减弱，对子宫有明显的抑制作用。
3.3双生子孕产的特殊现象观察
《续名医类案·经水》中“武林陈氏媳每季行经一次，七年方受一胎生二子二女，皆当诊治之。此妇禀赋之共，非按月而行之。”表明了三胎、四胎乃至多胎妊娠为妇女禀赋的特殊现象。双胎及多胎的出生率可能与血清促性腺释放激素水平升高有关，致使妇女多发性排卵所致。而多个卵子同时受精后各个受精卵又都同时再出现一分为二，从而产下三胎和四胎。
4.讨论
通过以上记述，笔者对7例双胞胎孕产的记载有了一定的了解。7例医案中有3例是古人在治疗妇女妊娠疾病(胎动不安、难产等)过程中使用益气养血、固肾安胎中药产下双胞胎，且均是在产下双胎之前服用中药的。这是妇女的先天禀赋还是中药促进妇女多发性排卵所致?笔者认为，可能是遗传与环境因素的相互作用。古人华佗通过脉象诊断双胎、死胎，而用针灸使死胎排出体外。现代医学对针灸治疗死胎的机制报道不多，可能是通过子宫平滑肌收缩，宫颈软化，宫口扩张而引产死胎。除此之外,还有2例双胞胎医案是通过脉象诊断的，因此脉象诊断双胞胎是中医药的特色。但是古人在运用方药治疗妇女孕产过程也不是很准确的。上述医案中有2例是误诊为血瘀证而用活血化瘀的中药治疗，不但该妇女没有出现任何不良反应，反而还产下双胎。这又意味着什么呢?是不是活血化瘀中药能使雌激素水平增加，从而促进妇女多发性排卵呢?益气养血、固肾安胎中药治疗的机制就在于通过降低妊娠妇女子官胎盘组织的NK细胞活性而起到保护妊娠的作用。同时，还可通过神经-内分泌-免疫网络而起到保护妊娠的作用。从中医学理论上来看，可能与肾主生殖，“肾为先天之本”有关。因为肾-天癸-冲任胎孕与下丘脑-腺垂体-促性腺激素轴相似。肾气盛，冲任通盛，女子月经以泄。从而可以推论肾气是决定妇女受孕的关键所在。总之，在诊断双胞胎和妇女妊娠疾病的治疗中应从辨证求因、审因论治、四诊合参的基础上固肾安胎，佐以行气活血。目前双生子的研究主要集中于双胞胎卵型鉴定上，包括Weinberg’s概率法、胎盘胎膜数鉴别法、问卷调查法、相似诊断法、ABO血型及Rh血型鉴定法和微卫垦DNA基因分型技术等方面，其中微卫星DNA基因分型技术从基因水平上为直接判别双胞腩卵型提供了一种准确、可靠的鉴定方法。同时在神经系统、心血管系统、流行病学等领域均有报道。但作为中医的研究学者，既要运用传统中医的理论对双胞胎的孕产过程进行辨证论治的防治研究，又要通过现代医学的手段对双胞胎进行卵型鉴定，以利于用双生子来研究疾病曲发病机制。当然，对双胞胎的研究是一个长期而复杂的工程，通过古人对双胞胎孕产的记载，为研究提供了思路，有利于研究的开展。
本文发表于《现代中西医结合杂志》2006
校核 | 张树生
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