医案集腋
运用衡法治疗胃食管反流病案
江西中医药大学 何晓晖教授
[案例]
病案一: 患者，女，37岁。2012年10月10日初诊。
主诉: 干呕伴吞咽困难反复发作3年。
现病史：外院胃镜示： 返流性食管炎、食管痉挛。在浙江、江西多家医院迭经中、西医治疗无效，故前来江西中医药大学附属医院国医堂就诊，诊时症见: 干呕，伸舌则恶心欲呕，吞咽困难，饮食难进，一日仅能稍进少许流质饮食，反酸，口干，气短，性情急躁易怒，情志不舒则症状加重，有时脐周作痛，纳食乏味，大便干结如羊粪状，排出困难，有时10余日一次，面色萎黄，形体消瘦，舌尖边红，苔黄腻而干，脉弱。
辨证：肝胃不和，湿热中阻，胃气上逆，气阴亏虚。
治法: 疏肝和胃降逆、清化湿热、益气养阴。
处方：以降逆调胃汤加减。
柴胡5g，白芍15g，枳壳15g，姜半夏8g，黄连4g，干姜3g，蒲公英20g，大黄3g，芦根12g，钩藤30g，太子参12g，茯苓15g，北沙参15g，麦冬12g，生地15g，砂仁5g。
服药7剂，进食好转，仍呕吐，大便3日一次，舌脉如前，继用前方去芦根，加威灵仙15g，莱菔子10g。再进7剂，已能进食，呕吐明显好转，继用前方加减治疗2月而愈。复查胃镜: 非萎缩性胃炎。随访至今未见复发。
病案二: 患者，女，47岁。2012年11月7日初诊。
主诉: 反酸、胸骨后持续性灼热疼痛5年。
现病史：西医诊断为返流性食管炎、浅表性胃炎、胆囊息肉。在江西多家西医院服用各类抑酸和促胃动力药治疗，初始有效，日久则病症如故。后经友人介绍前来找余诊治，诊时症见: 胸骨后持续性灼热疼痛，反酸，易饥饿，口干，两胁不适，心烦易怒，纳可，大便先干后软，1～2日一次。舌淡，苔薄白，脉沉细。
辨证：肝胃郁热，胃气上逆。
治法：疏肝泄热，和胃降逆。
处方：以降逆调胃汤加减。
柴胡10g，白芍15g，枳实12g，姜半夏10g，吴茱萸3g，干姜3g，白术12g，茯苓15g，蒲公英15g，厚朴12g，大黄2g，莱菔子10g，党参15g，海螵蛸15g，瓦楞子15g。
服药2剂，胸骨后灼痛即完全消失，效如桴鼓，但仍反酸，口干，易饥，两胁不适，大便不实，继用前方服用7剂，反酸减轻，大便正常，守方加白及12g。再服7剂，诸症缓解，继用上方加减调治1月而安。复查胃镜: 非萎缩性胃炎。随访至今未见复发。
[讨论]
胃食管反流病发病机理复杂，中医认为本病由情志不遂，肝胆失于疏泄，横逆犯胃；饮食不节，烟酒无度，灼伤胃络，胃气不和；平素脾胃虚弱，脾虚湿滞，浊阴不降，胃气反逆；素患胆病，胆热犯胃，上逆呕苦；肝火上炎犯肺，肺失肃降，咳逆上气；各种因素导致脾气当升不升，胃气当降不降，肝不随脾升，胆不随胃降，以致胃气上逆，上犯食管而形成本病，因此本病的病位在食管，但与肝胆脾胃关系密切，其基本病机为肝胆失于疏泄，胃失和降，胃气上逆。
余推崇吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”之论说，运用衡法治疗脾胃病形成了较系统的学术思想。衡法，即平衡之法，在脾胃病治疗中的具体运用包括调理纳运、斡旋升降、权衡润燥、平衡阴阳、平调寒热、兼顾虚实、调畅气血、调和脏腑、调谐心身、调谐内外等十个方面。通过平调、平治使脾胃纳运相助，升降相因，润燥相宜，气血调和，脏腑和谐，机体安康。
运用衡法治疗胃食管反流病有三个治疗要点:
①整体论治，以平为期。食管是人体五脏六腑中不可分割的一部分，所以治疗胃食管反流病，必须坚持整体观念，坚持辨证论治，要以联系的观点来分析其病因病机，治病求本，标本兼治，虚实兼顾，升降同调，寒热并治，身心共调。只有脏腑调和，气血调畅，阴阳平衡，食管方可安康无恙。②宣通气机，升降相因。食管以通为顺，以空为用，宣通食管是治疗食管病的重要方法。宣可宽胸，通可降逆，既有“扩张食管”和“增强食管蠕动”之功。食管与胃均以降为顺，治疗也当和降胃气，又要权衡升降，升降相伍。③刚柔相济，润养为要。食管喜柔润，易发生阴亏失濡之证。治疗食管病既要注意润养食管，保护阴津，又要润燥相伍，刚柔相济。滋阴之药，多滋腻，易阻碍气机，少佐辛温之刚药可运药和中，以防滋滞气机；宣通理气之药多辛温香燥，易耗伤阴液，可少佐柔阴之药以制其弊。
治疗胃食管反流病的降逆调胃汤，其方药组成为: 柴胡、白芍、枳实、半夏、干姜、黄连、黄芩、大黄、吴茱萸、厚朴、蒲公英、钩藤、海螵蛸、桔梗、莱菔子，具有疏肝泄热，和胃降逆之效。柴胡、白芍一散一收，气血同调，疏肝养肝；柴胡、枳实一升一降，条畅气机；半夏、干姜辛温除痞以助降浊，黄连、黄芩、大黄、蒲公英清热降逆，三黄与姜、夏相伍，寒热并用以平调寒热。黄连、吴茱萸寒热并用，辛开苦降，清泄肝火以防犯胃，厚朴、莱菔子导气以降其逆，海螵蛸制酸和胃，钩藤平肝制阳以镇其逆，反佐少许桔梗，降中寓升，载药上行。全方以泄热降逆为主，佐以辛温，佐以升散，佐以平肝，调理肝胃，协调胆胃，达疏肝泄热，和胃降逆之效。随症加减：泛酸明显者加旋复花、代赭石；大便溏者去大黄，加茯苓；气虚者加党参、黄芪；疼痛明显者加木香、延胡索；口苦甚者加龙胆草；寐差者加夜交藤、酸枣仁。
原载：《时珍国医国药》2014年2期
校核 | 包克新
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