当归四逆汤医案
刘志杰经方辨治法式
1.搜集全部症状和舌脉体征
某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。
刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多.
这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。
当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。
截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？
当时我说，来试试中药吧。
然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。
脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。
下面给大家分析症状。
2.辨六纲，求病位和病理
大家也一同仔细看一遍症状。
由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。
由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。
3.定五证，求寒热轻重
按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。
4.辨病理产物，求病本
“胃脘部易饱胀”是气滞；
“病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；
“大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。
“完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。
“病足渗液，尿频尿少”是水饮。
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。
病情算是挺复杂的。
另外，
“冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。
5.知类方，确定选方范畴：
既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。
6.抓主症，求君药
此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。
7.立兼症，求臣药
此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。
8.固中气，求佐药
固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。
9.夹杂症，求使药
夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。
10.遴选对治方，求方证基本相应
根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。
11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。
患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。
患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。
足部渗液，又给她用了土茯苓。
12.确定处方，完成辨治。
处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。
桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克
炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克
土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
一天一剂，水煎服。
当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。
黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。
黄芪在此作为臣药。
交代一句，病人的足，很痛的。
生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。
生地在此作为使药。
土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。
山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
去湿、生津。
另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。
如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。
二诊（2017年6月13日）：
桂枝30 当归30 细辛10 赤芍10
炙甘草20 川木通20 黄芪50 山茱萸30
土茯苓20 生晒参15 地黄40 桑螵蛸10
七剂，水煎服，一剂吃两天。
二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。
二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。
三诊“2017年7月14日）：
一直到
六诊（2017年9月14日）：
一直守方治疗。
七诊（2017年10月10日）：
桂枝30 当归30 细辛10 赤芍10
炙甘草20 川木通20 黄芪50 山茱萸30
七剂，一剂吃两天。
各方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。
从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。
病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。
足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。
经过治疗，渗液没有再出现。
关键是生活能够自理。
俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。
没有成为家庭负担，就是好的。
不得不说：经方中医才是医中的仁术。
医案讲完了。谢谢各位参与。
（汉传弟子俞坤琴）
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