慢性病毒性肝炎治验刘渡舟

临证特色 

一、治疗慢性病毒性肝炎的经验

   慢性病毒性肝炎是现今临床上极常见的一种传染病，是由肝炎病毒感染引起的肝脏的炎性病变。目前临床上所见主要为甲型肝炎、乙型肝炎和丙型肝炎。各种原因所致肝炎在病原上虽有不同，其病理过程亦有差异，但其基本病变则有相当多的共性。

   在治疗上主要是以清除病原体、保 护肝脏、恢复肝脏功能，以及处理合并症为目标。慢性病毒性肝炎的中医辨证论治方法往往因不同的医生而异。目前人们对其病因病机的认识有一致处，也有不同处。其一致处在于都认为慢性病毒性肝炎的主要病因为“毒”邪，其不同处在于对病机是否兼见湿热、气滞、血瘀、脾虚、肾虚的认识上还有不少分歧。 

   刘氏在长期的临床实践中，创制了一套比较完整的对慢性病毒性肝炎的辨证施治方法。他认为慢性病毒性肝炎之原始病因为湿热夹毒，此种病因从外界或经由口鼻、或经由皮腠进入人体。此时发病与否，还要视人体正气、情志、体内宿邪而决定。一旦湿热夹毒盘踞肝脏，肝脏疏泄功能即受障碍，气机郁滞，进而血脉瘀阻，这就形成了肝炎，这是肝炎的基本病机。

   在病变早期，湿热毒邪比较突出，偏 重于气分，主要表现为气热、气滞、气逆；病至中期病邪入于血分，气分之邪渐退，病变则偏重于血分，主要表现为血热、血瘀、血虚。但无论早期还是中期，气分病变和血分病变都是同时存在的，只是各有侧重而已。有时疾病才被发现即在血分，未见明显的气分阶段，因而不可以单纯根据疾病出现后病程的长短区分气血。在疾病的传变过程中，病可以从血分复出于气分，甚至在气分和血分之间出入进退，慢性活动性肝炎就属于这种情况。随着病情的进一步发展，由于肝气郁滞、血络瘀阻，三焦不能通调，或木郁土壅和湿困伤脾，或热伤阴血、肝病及肾，可能出现水液运行障碍，导致水臌或症积形成。按照刘氏的认识，慢性病毒性肝炎的发生发展机理参见后图。 

   由此可见，慢性病毒性肝炎的最基本的病变是湿热夹毒损伤肝脏以及继发的肝气郁滞和血络瘀阻，因而治疗的关键是清利肝脏湿热、解毒、理气、活络。此外，在疾病的中期阶段，根据具体病情，或兼用温脾、益气，或兼用滋阴、养血，随证治之。刘氏创制的柴胡解毒汤、柴胡活络汤、柴胡鳖甲汤以及经方柴胡姜桂汤就体现了这样的原则和方法。 从临床观察结果看来，慢性病毒性肝炎存在着气分和血分两种基本证型，绝大多数临床病证都属于这两种基本证型。这两种病证可以称之为“气分肝炎”和“血分肝炎”。根据经验，在对慢性病毒性肝炎进行辨证时， 辨气血是最为关键的。第三卷４６

   气分肝炎的基本证候特征是：肝区痞胀或疼痛、胸闷脘痞、纳差、恶心、厌油、烦躁、身体困重、不耐劳作、多睡眠、尿黄，舌体大、舌质红、舌苔黄厚腻，脉滑弦或脉大、脉数；望诊尚可见面生粉刺、面如蒙油垢，或面潮红，或白睛黄赤等征象。血分肝炎的基本证候特征是：肝区痞胀或疼痛、身体疲乏、不耐劳作，烦躁，饮食基本正常，舌苔薄腻、舌体不大或见瘦小，脉弦细。有时血分肝炎可以无明显的自觉症状，这是因为毒邪深伏于血分，而不明显 地表现于外的缘故。在传统辨证标准以外，现代医学微观指标亦对气分肝炎和血分肝炎的鉴别有重要价值：一般而言，谷丙转氨酶（ＧＰＴ）升高以及球蛋白升高是肝炎病在气分的标志，而乙型或丙型肝炎病毒标志物（ＨＢＶ－Ｍ或ＨＣＶ－Ｍ）阳性以及清蛋白降低是肝炎病在血分的标志，临床辨证时要善于利用这样的指标。不过要特别注意的是，这样的指标对气分肝炎和血分肝炎虽然有极重要的鉴别诊断意义，但在临床辨证时又不可拘泥，还应当与中医传统指标很好地结合起来。例如，有时ＧＰＴ异常而在中医传统辨证时没有见到明显的气分脉证，这时也要从血分去认识；反之，有时ＧＰＴ正常，但其病在气分的表现突出，这时即使肝炎病毒标识物阳性，也要从气分去认识。凡此又需要医生对具体情况进行具体分析，灵活掌握。至于治疗，气分肝炎即治气，血分肝炎即治血；气分入于血分者治其血，血分出于气分者治其气；气血同病者先治其气乃治其血。这是一般**。气分肝炎以清热利湿解毒、调理气机为主，兼以疏通血络；血分肝炎既要清热解毒、调畅气机，同时也要活络祛瘀、养血和血。这是因为肝脏既主疏泄，喜条达，其气机的畅达能促进血脉的运行。而且肝脏又能藏血，故肝病恒多气血郁滞之病，因此其治疗也要兼顾气血，只 是视具体情况而各有侧重。治疗气分肝炎的基本方是柴胡解毒汤，治疗血分肝炎的基本方是柴胡活络汤。柴胡解毒汤由柴胡、黄芩、茵陈、炙甘草、土茯苓、草河车、凤尾草、土元、茜草组成。此方能疏肝理气、 清热利湿、凉血解毒、活血通络。柴胡活络汤在柴胡解毒汤的基础上再加活血通络、养血和血的当归、白芍、泽兰、红花、海螵蛸而组成， 因而其作用的重点在于血分。此二方的加减化裁很重要。湿热毒邪甚或肝胆火甚者，用柴胡解毒汤加垂盆草、大金钱草、龙胆草清热解毒，名为三草柴胡解毒汤。肝区疼痛明显者，合用金铃子散（川楝子、延胡索）第三卷４７以疏肝活血止痛；大便不实而属于脾气虚者，加白术、茯苓健脾益气；若兼有中寒者，加炮干姜温中；尿黄明显者，加大金钱草、虎杖；ＳＧＰＴ居高不下者，加用垂盆草；絮浊试验异常、球蛋白升高、白蛋白降低，Ａ／Ｇ比值倒置，重用土元、茜草；乙肝标识物阳性者可加叶下珠；伴有黄疸者，合用茵陈蒿汤或栀子柏皮汤。茵陈清热退黄，为治疗诸黄的专药，无论阴黄还是阳黄，皆可使用。如果是阳黄，亦可单用一味茵陈水煎频服，其用量可达３０克以上。凡湿热发黄，用茵陈蒿汤后，黄仍不退，但正气业已渐耗，脾胃之气受损，阴分尚有伏热，如见手足心热，五心烦热等症，则转方用栀子柏皮汤治疗，其中用甘草扶助正气，利于邪实正虚者。总之，对于湿热发黄，用茵陈、栀子等清利湿热而退黄，治疗要有耐心。因为湿热缠绵，难以一时尽去，要缓缓图之，不可操之过急。务使湿热邪气尽去才可罢手，若留有余邪，有可能出现反复，更 加难治。又有一种湿热较重的病证，口渴喜饮，舌苔黄厚而腻，需用三石柴胡解毒汤，即柴胡解毒汤加生石膏、滑石、寒水石。有些慢性活动性肝炎病例ＡＬＴ居高不下，用柴胡解毒汤往往效果不显，这时应该使用本方 治疗，一般能够取得较好效果。也有暂时不宜用此二方而转用它方的情况，如出现新病（新感外邪），即治其新病；又如某种合并症突出，则暂治其合并症。慢性肝炎如果失眠可用黄连阿胶汤治疗。如果肝炎腹满，用《伤寒论》厚姜半甘参汤治疗。一患者腹胀难忍，午后犹甚，自觉有气壅滞于腹中，上下不通，投一剂而其病若失。此方的使用一定要注意剂量比例，厚、姜、半用量大而参、草用量相对较小。 凡此完全遵循《伤寒论》“随证治之”原则。若疾病出现阴证机转，湿甚伤阳，以致脾气虚寒，而成为肝热脾寒证者，转方用《伤寒论》柴胡姜桂汤。方用柴胡、黄芩疏肝理气、清泻肝热，用桂枝、干姜、炙甘草温中散寒，用牡蛎、瓜蒌根散肝脏邪结。脾 气虚者可再加党参，有水饮者可另加茯苓。若以肝区疼痛为主诉，或肝炎病痊愈后惟见肝区疼痛者（可谓之“肝炎后遗症”），予柴胡止痛汤，此方亦 为刘氏自制。其方组成：柴胡、延胡、川楝、当归、白芍、刘寄奴、土元、茜草、皂角刺、片姜黄、海螵蛸、枳壳、紫菀。此方在养血活血、化瘀通络的同时，注意调畅气机，这是考虑到气血运行相互促进的关系，气行则血行，血行则痛止。如果胁下拘急疼痛，食少乏力，脉弦而缓，用柴胡剂不效，此为土衰木乘，治之宜用小建中汤扶脾培土而伐木缓肝。待其痛止之后，如果病情需要，再用疏肝之剂。根据刘氏的经验，慢性迁延性肝炎，右胁放射性疼痛，上达肩胛，下至腰部，或见右臂与手指麻木，下午腹胀，脉弦而缓，用本方有效。若阴虚血热转甚，证见五心烦热、衄血，或遗精，舌红绛，脉细数者，用刘氏自制柴胡鳖甲汤。方用鳖甲、牡蛎、玉竹、生地黄、麦门冬、沙参、白芍滋阴养血柔肝，用土元、茜草活血通络，配合鳖甲、牡蛎软坚，少用柴胡疏肝理气，并引诸药入于肝。有湿热者加用茵陈清利湿热。根据刘氏的经验，病毒性肝炎要慎用补法，尤其在疾病初期更是如此。此病湿热夹毒，邪气较甚，气滞血郁，往往因其湿重和气滞而见有身倦疲乏、不耐劳作的症状，似乎气虚，断不可早用补气。而由于热及血分，血郁血热，往往有五心烦热，似乎阴虚，断不可早用滋阴。只是到了疾病的中后期，正虚突出，始可补虚。不过即使此时，也尚未可单纯用补，还是要兼顾其病邪实的一面。在饮食护理方面也要严加注意。其中较重要的有三条：一者注意饮食清淡，忌食荤腥油腻。不少患者错误地以为得病以后要加强营养，大量进食高蛋白食物，或囿于肝炎需要高蛋白以利于肝细胞修复的理论而大量摄取，殊不知其结果适得其反。临床因此种原因而致肝病加第三卷４８重或病情反复的比比皆是；其二要注意适当休息，不可使脑力及体力过度疲劳；其三要节制房事，切忌耗伤气精。肝脏本已病困，复耗肾之**，虚其母，此正所以薄其恢复之望。 

《名老中医学术经验整理与继承》