第221条
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则燥，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。
导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！
金·成无己《注解伤寒论》
脉浮发热，为邪在表；咽燥口苦，为热在经；脉紧腹满而喘，汗出，不恶寒，反恶热，身重，为邪在里。此表里俱有邪，犹当双解之。
若发汗攻表，表热虽除，而内热益甚，故躁而愦愦，反谵语。愦愦者，心乱。经曰∶荣气微者，加烧针则血不行，更发热而躁烦。此表里有热，若加烧针，则损动阴气，故怵惕烦躁不得眠也；若下之，里热虽去，则胃中空虚，表中客邪之气乘虚陷于上焦，烦动于膈，使心中懊憹而不了了也。舌上苔黄者，热气客于胃中；舌上苔白，知热气客于胸中，与栀子豉汤，以吐胸中之邪。
清·吴谦《医宗金鉴》
本条与第222条、223条同讲。
【注】
此承前条互发其义，以明其治也。前条表证居多，戒不可误下；此条表里混淆，脉证错杂，不但不可误下，亦不可误汗也。若以脉浮而紧，误发其汗，则夺液伤阴。或加烧针，必益助阳邪，故语烦躁，怵惕愦乱不眠也。或以证之腹满，恶热，而误下之，则胃中空虚，客气邪热，扰动胸膈，心中懊，舌上生胎，是皆误下之过，宜以栀子豉汤一涌而可安也。
若脉浮不紧，证无懊憹，惟发热，渴欲饮水，口干舌燥者，为太阳表邪已衰，阳明燥热正甚，宜白虎加人参汤，滋液以生津。
若发热渴欲饮水，小便不利者，是阳明饮热并盛，宜猪苓汤利水以滋干。然阳明病，法当多汗，因汗出多，致小便少而渴者，不可与猪苓汤。盖以汗多胃燥，无水不能下行，乃水涸之小便少，非水蓄之小便不利也，恐猪苓汤更利其小便，则益竭津液而助燥矣。
【按】
太阳病，烦热无汗而渴，小便利者，大青龙汤证也；小便不利者，小青龙汤去半夏加花粉、茯苓证也。太阳病，烦热有汗而渴，小便利者，桂枝合白虎汤证也；小便不利者，五芩散证。阳明病，烦热无汗而渴，小便利者，宜葛根汤加石膏主之；小便不利者，以五芩散加石膏、寒水石、滑石主之。阳明病，烦热有汗而渴，小便利者，宜白虎汤；小便不利者，以猪苓汤。少阳病寒热无汗而渴，小便利者，当以小柴胡汤去半夏加花粉；小便不利者，当以小柴胡汤加茯苓。太阴无渴。少阴阳邪，烦呕小便赤而渴者，以猪苓汤；少阴阴邪下利，小便白而渴者，以真武汤。厥阴阳邪消渴者，白虎加人参汤；厥阴阴邪，转属阳明，渴欲饮水者，少少与之则愈。证既不同，法亦各异，当详审而明辨之。
【集注】
喻昌曰：发热以上与前条同，而汗出，不恶寒，反恶热，身重，四者皆阳明之见证，所以汗、下、烧针俱不可用。舌上胎，则膈热甚，故涌以栀子鼓而微去其膈热，斯治太阳而无碍阳明矣。若前证更加口干舌燥，则宜用白虎汤以解热生津；更加小便不利，则宜以猪苓汤，以导热滋干也。其汗多而渴，不可与猪苓汤者，以热邪传入阳明，必先耗其津液；加以汗多复夺之于外，又利小便更夺之于下，则津液有立亡之患，故示戒也。
程应旄曰：热在上焦，故用栀子豉汤；热在中焦，故用白虎加人参汤；热在下焦，故用猪苓汤。
清·柯琴《伤寒来苏集》
脉证与阳明中风同。彼以恶寒，故名中风；此反恶热，故名阳明病。阳明主肌肉，热甚无津液以和之，则肉不和，故身重，此阳明半表里证也。
邪已入腹，不在营卫之间，脉虽浮。不可为在表而发汗；脉虽紧，不可以身重而加温针；胃家初实，尚未燥硬，不可以喘满恶热而攻下。若妄汗之，则肾液虚，故躁；心液亡，故昏昧而愦愦；胃无津液，故大便燥硬而谵语也。若谬加温针，是以火济火，故心恐惧而怵惕；土水皆因火侮，故烦躁而不得眠也。阳明中风，病在气分，不可妄下。此既见胃实之证，下之亦不为过。但胃中以下而空虚，喘满、汗出、恶热、身重等证或罢，而邪之客上焦者，必不因下除，故动于膈而心中懊憹不安也。病在阳明，以妄汗为重、妄下为轻。
舌上苔句，顶上四段来。不恶、反恶，皆由心主，愦愦、怵惕、懊憹之象，皆心病所致，故当以舌验之。舌为心之外候，心热之微甚，与苔之浓薄、色之浅深，为可征也。栀子豉汤主之，是总结上四段症。要知本汤是胃家初受双解表里之方，不只为误下后立法。盖阳明初病，不全在表，不全在里，诸证皆在里之半表间，汗下温针，皆在所禁。将何以治之，惟有吐之一法，为阳明表邪之出路耳。然病在胸中，宜瓜蒂散。此已在腹中，则瓜蒂散不中与也，栀子豉汤主之。外而自汗恶热身重可除，内而喘满咽干口苦自解矣。
阳明之有栀豉汤，犹太阳之有桂枝汤，既可以驱邪，亦可以救误，上焦得通，津液得下，胃气因和耳。
清·黄元御《伤寒悬解》
本条与第222条、223条同讲。
阳明病，脉浮而紧，有太阳证，咽燥舌干，有少阳证，腹满，有太阴证。发热汗出，不恶寒，反恶热，则胃热外发矣，但有太阴腹满，则土湿颇旺，未免身重耳。
湿盛阳虚，汗、下、烧针，俱属不可。若发汗，则阳亡躁生，神败心惛，而反谵语。若加烧针，汗去阳亡，必休惕烦躁，不得眠卧。若下之，则阳亡土败，胃中空虚，不能堤防阴邪，下焦客气，遂逆动于膈下，拒格胸中之阳，心中懊憹，而生瘀浊。心窍于舌，瘀浊在心，舌上苔生者，宜栀子豉汤，涌瘀浊而清烦热也。
若下后阴亡，渴欲饮水，口干舌燥者，宜白虎加人参汤，清金而泻热，益气而生津也。
若下后阳败而土湿，脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，宜猪苓汤，二苓、滑、泽，利水而泻湿，阿胶润木而清风也。土湿木遏，郁生下热，是以发热。木气堙塞，疏泄不行，故小便不利。木郁风生，肺津伤耗，是以发渴。风气发扬，是以脉浮。腹满身重之人，下之阳败湿增，故见证如此。
清·曹颖甫《伤寒发微》
三阳合病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗，则燥，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕烦燥，不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。（此条订正）
此节为三阳合病，前条已订正之，此云阳明病者误也。夫太阳伤寒提纲曰脉浮紧，此当用麻黄汤以汗者也。少阳提纲曰口苦咽乾目眩，设兼见「胁下硬满，干呕，不能食，往来寒热」诸证，此犹当用小柴胡汤以汗之者也（说详太阳篇）。阳明提纲为不恶寒反恶热，阳明从中气化，故胃中未经化燥，有身重喘满之太阴证。若见潮热手足汗出，则胃中已经化燥，此当用三承气以下之者也。惟温针则三阳并忌之。阳明一证，但热不寒，医虽至愚，断不至误用温针，故仲师于阳明篇中，未垂明诫。若太阳篇太阳伤寒加温针必惊。少阳篇吐下发汗温针谵语，则固言之详矣。若此证既为三阳合病，无论骤加温针，火邪内攻血脉，迫阳气外张，有怵惕烦燥不眠之变。即以脉之浮紧而发汗，而胃液既从外泄，胆火因炽，于是手足不得宁静，坐卧不知所安。胆胃之热，上蒙心神所寄之脑部，亦且恍惚而时发谵语，即以不恶寒但恶热而下之，胃中津液下泄，胃底胆汁既虚，少阳浮火，亦必冲动膈上，而心中为之懊憹，似愠似怒，似憎似悔。所以然者，药宜于太阳者，或转为阳明少阳所忌。药宜于阳明者，或不免为少阳所忌故也。要之此证为湿热内蕴，试观土润溽者，则地生苔藓，故验其舌生黄腻之苔，即为湿热之明证，但须栀豉汤轻剂，以清里疏表，而湿热已解。盖此证全属气分，虽曰三阳合病，究非实热可比（葛仙翁《肘后方》：「淡豆鼓治伤寒，主能发汗」，虽不尽然，然必非吐剂。）。太阳篇云：「发汗吐下后，虚烦不得眠。剧者必反覆颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。」救逆之法，与此条正相类也。
刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
通过学习这条，我们要掌握两方面的知识，一方面此为热证而非实证，所以不能按实证去治；另一方面，此病在临床很容易误治，误发汗、误下、误用温针和烧针等，尤其以误下容易发生。
此条开头27个字说明阳明有热，和第189条阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满、小便难也的证候基本相同，不同在第189条有发热恶寒，而第221条为不恶寒、反恶热。很多注家对此两条的联系没有看清楚。第189条说明经腑有热，表里不解，故外有发热恶寒、脉浮而紧，内有口苦咽干、腹满微喘，是经腑皆病，经表之邪未解，故不能泻下，若误下，就会腹满、小便难也。第221条症状与第189条基本相同，不同之处在经表之邪已经入里，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重主要反映阳明的热证，治疗应该用白虎汤清热养津液。如果误认为是经腑之证而发汗，胃燥严重，就会烦躁，心里烦乱，谵语。若误用温针，病人就会恐惧不安，睡不着，烦躁，因为烧针既可助热又可伤心神。泻下也不可，因为患者脉浮而紧，邪热散漫，未凝聚于肠胃，不是腑实证，所以泻下后，患者就会胃中空虚，邪气就会趁机而入而动膈，心中郁烦不解，舌上会出现黄苔，病位位于上脘，就用栀子豉汤治之。
栀子豉汤见于阳明篇，也见于太阳篇。太阳篇中表邪刚抑郁于胸，未与痰水互结，用栀子豉汤来治疗。栀子厚朴汤就是栀子豉汤去豆豉加厚朴、枳实，可以清阳明的上脘之热。热邪入胃，有在上、在中、在下的不同，因此症状不同，上脘介于阳明的表里之间，所以柯韵伯说栀子豉汤治疗阳明病的半表半里。举例来说，太阳病的表证在皮肤，太阳病的里证用五苓散利小便。阳明病的表证就是栀子豉汤证，阳明病的里证就是承气汤证。柯韵伯说阳明病的开手三法，就是清上、清中、清下，不令其燥其津液，不令其水聚于胃。《伤寒论》因为历代注家的见解不同，已经有所发展。
热在上焦，心中懊憹，舌上胎者，用栀子鼓汤治疗。栀子豉汤治疗胃之上脘之火热之证，既有清的意义，又有宣的意义。
胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
这节你们看看跟前头「阳明病，脉迟」那节开始是一样。脉浮而紧，这是太阳伤寒脉；咽燥口苦，这是少阳证；腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，这一系列这都是阳明病。那么身重呢，说明身上还有湿，那么这个也是三阳合病了。不过它着重在阳明病，所以这个不说是三阳合病了，而它说是个阳明病，因为阳明病的这个症候特别明显，尤其外证「发热汗出，不恶寒反恶热」，那么这也是三阳合病。
你看看在这个阶段上不能吃泻药，不能够用承气汤。前头那节，208条你们对照看更好，「阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘」，那么这一段也是不可以吃大承气汤，不但大承气汤不可以，其它承气汤也不可以用。所以它搁个「虽」字呀，虽然汗出不恶寒，这个阳明病的征候已显了，但是这个时候「其身必重，短气，腹满而喘」，言外之意就是不能吃泻药，还不能够下，你看这一段前后对照就看出来了。
这一段也有「腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重」，差个「短气」，事实上腹满而喘就包含着短气了，喘了就是短气嘛。所以在这个时候，纯粹是内热了，但是身还有湿，不过这个湿轻了，不像上边这个三阳合病那个湿，那个湿是身重难以转侧，那个沉地厉害，这个就是身重而已，所以搁到最后了，这个湿比较少，阳明病偏多，所以它叫阳明病，它不叫三阳合病了。
但是既然还有身重，就不能吃泻药，身重说明有湿，说明里头还没成实，那么这时候发汗行不行呢？更不行了，它内热呀，里热是不能够发汗。若发汗则燥，那么一发汗啊，夺其津液，内热更盛。心愦愦，这个愦愦呀，就是闷、乱，咱们说的那个昏愦就是这个愦呀，昏乱、胡涂。那么这个热攻冲头脑了，所反谵语，这就是胃不和的一个倾向了，这个时候你们看看用什么药，这一个谵语、心愦愦的这种情形有用承气汤的机会，但是它没说。
那么一开始呢，「阳明病，脉浮而紧，咽燥口若，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重」这一个呢，正可以用白虎汤，那是没问题的，因为跟前头这个三阳合病是一样，虽然偏于阳明，但是并没达到胃家实的症候，所以这个时候只能够清肃内外之热了，而且脉还浮。
那么要是经过发汗药，里头津液更伤，所以阳明病就怕伤津液，它本来津液就要外出，就有一些不守的样子，阳明病是蒸蒸汗出啊，那么最怕发汗，一发汗再夺其津液，里头马上就干，所以一发汗则躁。这个躁和烦还是不一样的，这个烦呢是热，只是心烦；可躁是乱，躁动不安。所以这个我们在三阴篇上，出现这个躁是不好的现像，躁则扰啊、乱啊，那么主要就言其胃中干，胃气不和的这个情形，这个比较厉害，不是光烦热而已了。「心愦愦，反谵语」，人有闷乱、胡涂、说胡话，那么这个时候有用承气汤的机会，但是不一定给用大承气汤，所以它没说，像调胃承气汤啊、小承气汤啊，或者小量用都可以的。
那么它这一篇的着重在下，临床上任何人到这时候也不会用发汗药，所以它这个没明点出来。如果加烧针，这也是不可能的事，那么用烧针逼取大汗，比这个发汗还厉害了。必怵惕，烦躁不得眠，怵惕就是惊恐，这个前头也有，咱们说桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎呀，或者桂枝甘草汤加龙骨牡蛎呀就是了，用这类方剂治这个惊狂了，所以这个以火激热，那更热了，那这里它没提，因为这个情形前头已经有了，所以略过，它在这里注重下，因为阳明病注重下。
那么这个时候也不能用泻药的，所以「若下之，则胃中空虚」，胃还不实呀，所以下了之后胃中空虚，空，什么都没有呀，由于泻药而使之虚。那么「邪之所凑，其气必虚」，胃虚了这个客邪之气都入这块来，所以客气动膈。客气动膈就指着客热邪气啊动这个胸膈，所以心中懊恼。舌上胎者，舌上也有苔，大概这类都是白苔了，这个情形用栀子豉汤主之，栀子豉汤治其虚烦。
它这个胃里头没有实，胃中不实，这就是说发汗吐下后造成虚烦的症候，所以下不得的，一下它变成遗热不去，但是胃还虚了，所以发生虚烦的这种心中懊恼的症候。那么这个病变呢，连续举这个底下这两段啊，《医宗金鉴》呢，把它搁到一起了，还是对的，不过这个书呢把它分开了，分开了也行。
子恒试注
阳明病，出现浮紧脉，口苦咽干，腹部满闷而喘，发热汗出，不恶寒反而恶热，身体沉重这一类症状，是说明一个疾病变化的过程。本是太阳、少阳、阳明三阳合病，脉浮而紧是太阳主脉，咽干口苦是少阳提纲证，腹满而喘、身重是阳明经邪热壅盛所致。但从发热汗出，不恶寒发恶热判断，太阳表证及少阳证已经传入阳明，阳明虽未形成燥实，却也是邪热壅盛。所以开头不言“三阳合病”，而说是“阳明病”。
如果误用汗法治疗，必然损伤津液，加重阳明燥热之势，而见心中烦闷，甚至出现谵语。
如果误用温针治疗，以温治热，必然耗伤津液，阳明燥热更盛，出现恐惧不安，烦躁加重，不能入眠。
如果误用下法治疗，无实可下，胃气因攻伐而亏虚，邪热郁结于胃，向上扰动胸膈而出现心中懊憹不安，胃气亏虚，水湿内停，故见舌上有苔，或未化热而白，或以化热而黄，这种情况下可以选择栀子豉汤治疗。
本条与189条互参，确实存在诸多相似之处。如“口苦咽干、腹满微喘、发热、脉浮而紧”等。不同之处是189条中发热伴有恶寒，属于太阳阳明合病，表证未解，不能攻下。本条中不恶寒反恶热，是太阳之邪已经归入阳明。
【条文互参】
第189条：阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。
【注】
愦愦：烦闷貌；忧愁貌。
怵：<动>恐惧，害怕。
继承和发扬中医，是我们的责任！
版权说明
版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。
前文提要
第200条：阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。
第201条：阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时。但浮者，必盗汗出。
第202条：阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。
第203条：阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
第204条：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
第205条：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。
第206条：阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。
第207条：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
第209条：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。
第210条：夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。
第211条：发汗多，若重发汗者，亡其阳。谵语，脉短者死，脉自和者不死。
第212条：伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
第213条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服，谵语止者，更莫复服。
第214条：阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
第215条：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
第216条：阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。
第217条：汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。
第218条：伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
第219条：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
第220条：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
自我测验
第221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则燥，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。
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