高血压危象

 

 一、概述 高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症，患者在短时间内（数小时或数天内）血压急剧升高，危及生命。

高血压急症是指血压明显升高高于180/120mmHg，伴靶器官损害如高血压脑病、心肌梗死、不稳定型心绞痛、肺水肿、子痫、中风、致命性动脉出血或主动脉夹层，可危及生命，需及早进行药物治疗。高血压亚急症指血压显著升高，但不伴有靶器官损害。
二、诊断要点
1、症状及体征
常见症状有头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气短、视力模糊等。靶器官损伤视不同的脏器而有相应的临床表现：
（1）心血管系统
出现急性心力衰竭或急性心肌缺血的症状和体征，如发绀、呼吸困难、肺部罗音、缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大等。
（2）中枢神经系统
头痛、头晕或眩晕、耳鸣、平衡失调、眼球震颤、恶心、呕吐、腹痛、尿频、视力障碍、抽搐、意识模糊、嗜睡或昏迷等；自主神经功能失调症状如异常兴奋、发热、出汗、口干、皮肤潮红（或面色苍白）、手足震颤等；中风者有神经系统定位体征。
（3）肾脏 
少尿、无尿、蛋白尿、管形尿、血肌酐或尿素氮升高。
（4）眼底
出现三度以上眼底改变（渗出、出血、视盘水肿）。
2、辅助检查
头颅CT、心电图、实验室检查等可发现靶器官受损的表现。 三、治疗
1、治疗原则
快速降压，保护靶器官，治疗并发症。
2、降压药物
高血压急症一般选择静脉用降压药物。
（1）硝普钠
（2）硝酸甘油
3、血压恢复到原来水平后，继续口服药物治疗，具体同心血管病“高血压病”部分。
4、治疗靶器官功能损害，具体靶器官如心脏、脑血管病变及肾脏功能损害的治疗，参考相关章节

高血压脑病
（1）诊断要点及症状
a血压250/150mmHg
b颅内压增高，脑水肿，头痛、头晕、恶心、呕吐、惊厥不约而同昏迷。

(2)治疗措施
a硝普钠0.5~10ug/min 静脉注射（即刻起作用）
b二氮嗪50~150mg/min 静脉注射（1~2min起作用）
c柳胺苄心定 20~80mg/min 静脉注射（5~10min起作用）
d硝酸甘油5~100ug/min 静脉注射（2~5min起作用）

(3)注意事项
1小时内以平均动脉压降低20%~25%为宜，或降至100mmHg,慎用利尿剂及中枢抑制药物，如可乐定。

蛛网膜下腔出血
(1)诊断要点及症状
a收缩压>180mmHg
b有剧烈头痛、恶心、呕吐
c脑膜刺激征，脑神经以一侧动眼神经麻痹常见
d腰椎穿刺：脑脊液压力增高，三管均匀血性
eCT检查、脑血管造影可见蛛网膜下腔出血

(2)治疗措施
a尼莫地平40~80mg/d口服
或尼莫地平 45ng/kg/min 溶于5%葡萄糖250ml静脉滴注(有条件的可用微量泵静注）。
b20%甘露醇250ml+地塞米松5mg静脉滴注。（注：现在已常用小量甘露醇）
c大量止血剂：一般用6氨基已酸24g/d，分两次静滴。
d止痛、镇痛
e手术

(3)注意事项
6~12小时平均动脉压降低20%~25%，降低收缩压目标水平为140~160mmHg

颅内出血
(1)诊断要点和症状
a年龄在50岁以上
b血压250/150mmHg,有剧烈头痛、恶心、呕吐，迅速昏迷
c视神经乳头水肿，但无动脉痉挛，针尖样瞳孔，呼吸困难
d腰穿：脑脊液呈血性
eCT、MRI提示脑实质出血（高密度影）

(2)治疗措施
a舒张压>140mmHg时用硝普钠静脉注射
b血压>230/120mmHg，柳胺苄心定100-200mg 口服，或柳胺苄心定200mg+生理盐水200ml静脉滴注（2mg/min),脑复康4.0-8.0g+5%葡萄糖500ml静脉滴注
c血压180-230/105-120mmHg，口服柳胺苄心定、硝苯啶，开搏通12.5mg-25mg,30min后测血压，无改善可改用柳胺苄心定，20-80mg静脉注谢
d血压<180/105mmHg无须降压
e脱水剂：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg滴注，补液1500-2000ml/d,注意钾及水电解质平衡（不包含脱水剂）
f防止并发症
g手术治疗
(3)注意事项
血压以降至160-170/100mmHg为宜。

高血压脑梗死
(1)诊断要点及症状
a有高血压及动脉硬化病
b年龄多数较高
c头痛不重，大多数意识清楚
d有偏瘫、失语等局灶症状
ect检查24-48h出现低密度影
f脑脊液正常

(2)治疗措施
a尼莫地平口服，40-80mg/d
b低分子右旋糖酐500-1000ml静脉滴注
c低分子肝素
d中药：脉络宁20-30ml+5%葡萄糖250ml静脉滴注，1次/日
e阿斯匹林300mg口服/日

(3)注意事项
一般不用降压药，低分子右旋糖酐用前定血型

高血压急症
(1)诊断要点及症状
血压>230/130mmHg,伴有眼底3度改变，无脏器损伤

(2)治疗措施
a硝苯啶（心痛定）10mg咬碎口服
b开搏通6.25-25mg口服，30 min后视病情复用
c可乐定0.075-0.15口服，0.15肌注，6h后可重复用
d尼莫地平40-80mg口服，15-45ng/kg/min静脉滴注（5%葡萄糖溶液稀释）
e开富林25mg+10%葡萄糖20ml静脉注射（10分钟）
g抑平舒2.5-5mg/24h口服
(3)注意事项
血压降至150-170/100-110mmHg

急性主动脉夹层
(1)诊断要点及症状
a血压急骤升高
b剧烈胸痛持续性撕裂或刀割样痛，背痛，腹痛
c面色苍白，皮肤湿冷
d四肢动脉搏动强弱不等，主动脉瓣舒张期杂音
e胸部X线片，经胸或经食管超声心动图、主动脉CT扫描可证实

(2)治疗措施
a吗啡3-5mg静脉注射（3min），必在时可在15min后重复
b阿方那特0.5-5mg/min,静脉滴注
c柳胺苄心定20-80mg口服，柳胺苄心定200mg+生理盐水200ml静脉滴注（2mg/min)
d硝普钠0.5-10ug/min+普萘洛尔5-10mg静脉滴注，根据血压调整最大速度为300ug/min
e合心爽首剂10mg静脉注射，以后10ug/kg/min维持
f血压低（破裂）时立即手术治疗

(3)注意事项
不推荐使用的药物：二氮嗪、肼屈嗪、敏乐尔