结核性心包积液【刘渡舟】

少阴阴虚热与水结(结核性心包积液)

刘??，男，64岁。患者发热为38.8℃，心悸、胸满憋气。经北京某大医院确诊为“结核性心包积液”。周身水肿，小便不利，虽服利尿药，仍然涓滴不利。听诊：心音遥远；叩诊：心浊音界向左下扩大。给予抗痨药物治疗，同时输入“白蛋白”。经治两周有余，发热与水肿稍有减轻，惟心包积液反有增无减。虽经穿刺抽液急救，但积液随抽随涨，反而使病情逐渐加重。医院已下病危通知书。经友人蒋君介绍，延请刘老会诊。其证低热不退/心悸胸满、小便不利、口渴欲饮、咳嗽泛恶、不欲饮食、心烦寐少、脉来弦细而数、舌红少苔。刘老根据舌红、脉细、心烦、尿少的特点，以及咳、呕、渴、肿的发病规律，辨为少阴阴虚，热与水结之证。治以养阴清热，利水疏结之法。乃用猪苓汤：猪苓20g、茯苓30g、泽泻20g、阿胶12g(烊化)、滑石16g
服药至第三剂。则小便畅利、势如澎水，而心胸悸、满、憋闷等症，爽然而愈。刘老认为方已中鹄，不事更改，应守方再进，而毕其功于一役。服之二十余日，经检查，心包积液完全消尽，BP：120/75mmHg，心率70次/分，心音正常，水肿消退，病愈出院。 

[按语]猪苓汤在《伤寒论》见于阳明、少阴两篇：一治脉浮发热、渴而小便不利；一治下利、咳而呕渴、心烦不得寐。显示了本证有热有水，而又有阴虚之象。肾有主水功能，在于肾阴与肾阳的协调平衡，互相支持，共同合作。如果阳虚而生寒，或阴虚而生热，则使主水功能受挫，便渴发生小便不利，水气泛滥之证。仲景对少阴阴虚而生火者，则用黄连阿胶鸡子黄汤；少阴阴虚而生水者，则用猪苓汤。两方皆用阿胶以育阴，颇能耐人寻味。