躯体化障碍研究进展

躯体化障碍(somatoform dizorders，sD)是一种慢性精神疾病，有人认为它属于焦虑障碍，又称Briquet综合征。它是以多种多样、反复出现、时常变化的躯体主诉为特征，可以累及到身体的各个器官和系统，但是医学上没有相应的病理学证据。导致患者反复就医，并有社会功能的受损。躯体化障碍的患者常常导致医疗资源的过度使用和接受昂贵的、不必要的检查和治疗。多种躯体主诉找不到生物学基础，但是却反映了患者不能面对的潜在的情感冲突。该病患者常表现为躯体不适，多就诊于内科，综合医院的医生已习惯于生物医学模式，对该病的诊断还较为陌生。这种患者治疗比较困难，也没有合适的方法来显示一个很好的治愈率，然而如果能够很好的理解潜在的心理问题，设立适当的目标是可以控制疾病和减少躯体症状的。作者现就该病的病因、诊断、临床特征和治疗，作一介绍。

躯体化和躯体化障碍概念

在临床上，患者有多种躯体症状，但是不能作出特异性的诊断或者给出有效的治疗措施是非常普遍的现象。我们常用“医学上不能解释的症状”或者“躯体化”来定义解释。Lip.owski给出定义“一种体验和表达病理学检查不能解释的躯体不适和症状的倾向，患者通常把它们归于躯体疾病，并反复就医”。躯体化不是一个疾病名称也不是一个诊断，而是一组具有躯体症状却没有医学证据的患者的认知和行为特征的总称，是一种医学现象。躯体化可以是短暂的，也可以是持续的，可以伴或者不伴诊断明确的医学或者精神疾病。比如躯体化常常伴有情感障碍、焦虑障碍、抑郁症、躯体形式障碍等。慢性持续的躯体化带来了一系列的临床、社会、经济问题。疼痛、疲劳、头昏和呼吸困难是躯体化最常见的症状。

躯体化障碍(sD)是躯体形式障碍的一个亚型。DSM～IV关于躯体形式障碍的分类包括SD、未分化的sD、转换障碍、疼痛障碍、疑病症和身体变形性精神障碍。有人认为许多慢性综合症是躯体化障碍环境医学的变异体，这些综合症包括多种化学敏感、原发性环境不耐受、有害建筑综合征、慢性疲乏综合征、念珠菌综合症、耗损综合症，他们的共性是SD。

人际与社会等因素使躯体知觉放大，形成恶性认知循环，从而导致多种躯体症状。目前研究把躯体化障碍的病因主要归为遗传因素、社会心理因素和生物学因素。

1.遗传因素

躯体化障碍与遗传易感素质有关，在此素质基础上病人对各类社会因素反应强烈，易产生各种非器质性的躯体症状。在病人的一级亲属中患病率为7.7％，正常对照为2.5％。

2.个性特点

神经质个性。患者多把注意力集中于自身的躯体不适及其相关事件，感觉阈降低，对躯体感觉的敏感性增加，易产生头痛和各种躯体不适。患者的感觉阈和痛觉阈都较低，显示为神经症的特征者。

3.心理社会因素

3.1继发性获益

精神分析学家认为，这类躯体症状在潜意识为患者提供两种好处：一是通过变相发泄，缓解情绪冲动，如病人爱吵架、唠叨等；另一种是通过呈现患者的角色，可以回避不愿承担的任务和责任，并取得周围人的关心照顾，逃避困难以达到某种目的。

3.2认知作用

患者的人格特征及不良心境可影响认知过程，导致对感知的敏感和扩大化，使其对躯体信息的感觉增强，选择性地注意躯体感觉并以躯体疾病来解释这种倾向，增强了与疾病有关的联想和记忆，对自身健康的负性评价非常强烈而敏感。

3.3述情障碍

文化层次较低者，不善于表达其内心深藏的情感，即述情障碍。这是一种长期存在的人格特征。由于患者不善于表达其内心冲突，更不善于区分内心情感还是躯体感觉。所以往往把情感以“器官语言”表达出来。尤其受传统文化的影响，常把疾病理解为躯体不适，把症状看成是实在的东西，认为这才是要求医生解决的问题，而情绪是虚的，不该求医生解决。即使同时有抑郁情绪，在求治时，仍只是诉说躯体症状，把抑郁情绪放在一边医。如明明是在心因下导致的情绪问题，求治时也只诉说“胸闷、憋气、睡不好”等躯体症状。因此躯体化和述情障碍被假定有关联性。

4.生活事件

躯体化障碍患者往往因生活事件而发病，而成为其重要的诱因。有研究显示：患者生活事件较多，且以长期性生活事件为主，可能是其慢性迁延性病程的原因。创伤性经历的记忆可被储存于意识范围之外，并表现为躯体症状。

5.文化因素

情绪的表达受特定的社会文化影响，在发展中国家或发达地区的基层社会，负性情绪常被看成是耻辱的表现，从而阻碍了该类情绪的直接表露。而躯体不适的主诉则是一种“合法”途径，患者会自觉或不自觉地掩饰、否认甚至不能感受到自己的情绪体验而关注躯体不适。

6.家庭因素

许多SD患者都有在家庭环境中接触到疾病的经历。童年期经历的父母的不良健康状况和父母疾病行为，都可能会增加儿童患功能性躯体化综合症的易感性。有研究表明儿童躯体化症状与其母亲与儿童的亲子关系存在相关性。儿童躯体化症状和其母亲一般健康状况总分有一定相关性，母亲的健康问题越多，儿童的躯体化症状分值越高，这可能是和家庭环境有关系。儿童躯体化症状与家庭环境的相关性仍有待于进一步的研究。

临床特点

1.病史特点

SD为慢性波动性病程，常在成年早期发病，女性远多于男性。主要特征是存在多种多样、变化多端、反复出现、查无实据的躯体症状，且未发现任何恰当的躯体疾病来解释这些症状；不断的向医生寻求帮助，存在一定程度的社会和家庭功能受损。有学者称其为取代“梅毒”的模仿家。

2.症状多样性

2.1疼痛系统表现为各种性质的位置不固定的疼痛。常被内科医生诊断为“心因性疼痛”。

2.2 胃肠道系统可表现为多种胃肠道症状，各种检查无明显的临床证据，可能有些病人有浅表性胃炎，但这也不能检查他如此严重的反复出现的症状。消化科常常将其诊断为“肠易激综合症”、“功能性胃肠道疾病”等。

2.3性或者月经系统  除疼痛之外的各种不适感。如性冷淡、月经不调、月经过多等。

2.4假性神经系统除疼痛之外肢体瘫痪或无力、失音、失眠、抽搐等转换症状，有时也可出现遗忘或意识改变状态等分离症状。

2.5  呼吸循环系统表现为各种呼吸和心血管系统的症状，心内科检查无明显的病因，常被心内科医生称为“心脏神经官能症”。

3.伴随症状

病人常用夸大的言辞描述他们的症状，但并无特定的人为成分。由于病人主诉多、检查多、治疗多及病程长，常伴有焦虑或抑郁；也有的伴有人格障碍；有的病人甚至因长期接受止痛剂、镇静剂治疗而产生依赖。

4.其他

年龄不同其临床表现有所不同。儿童组腹痛不适最多，而青少年组却是表现为头痛的较多。对于老年人的调查中发现，躯体形式疼痛很常见。查无依据的广泛的肌肉骨骼疼痛，临床上经常被称为纤维肌痛症。临床研究发现这部分病人显示出伴有较高的焦虑、抑郁、躯体化障碍。躯体化障碍患者的症状出现频度：对医生的诊断、检查、治疗不信任(82.3％)，虚弱症状(70.9％)，睡眠(61.8％)性欲减退(60％)，疼痛症状(50.9％)，胃肠道症状(43.6％)；自主神经症状(40％)。

诊断与鉴别诊断

1.躯体化障碍在诊断学中的地位

1980年美国精神疾病诊断统计手册(DSM一Ⅲ)把Briquet综合征称为躯体化障碍，与转移障碍、心因性疾病障碍、疑病症、变形恐惧症，以及非典型躯体形式障碍等并列，作为躯体形式障碍主要临床类型。DSM一Ⅲ一R和DSM-IV基本上沿用了这一分类。国际疾病分类第10版(ICD.10)参照DSM一Ⅲ的分类，划分出躯体形式障碍一类，与神经症性障碍和应激相关障碍并列。在我国的精神疾病分类方案与诊断标准中，首次见于CCMD一Ⅱ.R中，躯体化障碍列入其他神经症之内  ；CCMD一Ⅲ中归于躯体形式障碍这一大类中，基本上接近DSM-Ⅳ的分类法。

2.诊断标准

CCMD一Ⅲ中躯体化障碍的诊断标准为：①症状学标准。符合躯体形式障碍的诊断标准；以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，至少有下列2组6项：胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、稀便；呼吸循环系症状，如气短、胸痛；泌尿生殖系统症状，如尿频、排尿困难、生殖器不适感、异常阴道分泌物；皮肤症状或疼痛症状，如肢体或关节疼痛、麻木、刺痛感；体检或实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释；对上述症状的优势观念使患者痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医师的合理解释，均不能打消其疑虑；可存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导地位。②严重标准。常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。③病程标准。符合症状标准和严重标准至少已2年。④排除标准。排除精神分裂症及其相关障碍，心境障碍、适应障碍或惊恐障碍。

ICD-10诊断标准为：①存在各种各样变化多端的躯体症状，病程至少2年，且未发现任何恰当的躯体解释；②不断拒绝多名医师关于其症状没有躯体解释的忠告与保证；③症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。

3.鉴别诊断

3.1躯体障碍长期患躯体化障碍的患者与其同龄人一样，有同等机会发生其他独立的躯体障碍，如果病人躯体主诉的重点和稳定性发生转化，这提示可能的躯体疾病，应考虑进一步检查和会诊。如果起病年龄小、疼痛部位固定、呈持续性，可能存在器质性疾病，需慎重。

3.2焦虑障碍焦虑障碍有惊恐障碍和广泛焦虑障碍。惊恐发作时也有躯体主诉，但主要见于发作期。如果惊恐发作期以外出现躯体症状，可分开诊断。广泛性焦虑的病人有许多躯体主诉，但焦虑和忧愁的中心并不局限于躯体症状。

3.3抑郁障碍抑郁性障碍时也可有躯体主诉，尤其是隐匿性抑郁症伴有多种躯体主诉症状，抑郁症状常被掩盖，鉴别较困难。但隐匿性抑郁的躯体主诉以胃肠道为多，且可做抑郁量表评定，躯体化障碍的抑郁为轻度。如果同时符合躯体化障碍和抑郁障碍，可下两个诊断。ICD-10指出，40岁以后发病的多种躯体症状可能是原发性抑郁的早期表现。

3.4疑病障碍躯体化障碍病人关注的重点是症状本身及症状的个别影响；而在疑病障碍患者，注意力更多地指向潜在进行性的严重疾病过程及其致残后果；疑病障碍患者倾向于要求进行检查以确定或证实潜在疾病的性质，而躯体化障碍病人要求治疗以消除症状。在躯体化障碍中，常有药物过度使用、同时也存在长期不遵医嘱的情况；而疑病障碍患者害怕药物及其副作用，常频繁更换医生，寻求保证。

3.5妄想障碍精神分裂症的躯体妄想，内容较荒谬离奇，较固定，躯体症状不多。躯体化障碍合并精神分裂症者少见，可同时下两个诊断。

治疗

目前对于治疗躯体化障碍的有两个主要的途径。一个是精神卫生专家提供患者评估和治疗方针。另一个是对初级护理医师进行培训，提高他们处理躯体化障碍的水平。躯体化障碍患者首先向内科医师寻求帮助，所以内科医生能够识别和治疗躯体化障碍很有临床意义。

躯体化障碍没有特异性的治疗方法，有人提出了有序的治疗程序。可以按着顺序有秩序的实施治疗A(Accommo—date)情感协调；B(Behavior modification)行为矫正；c(Con—frontation)针对行为后果治疗；D(Decrease)逐渐减少药物，并常给予赞美；F(Family)家庭支持和帮助治疗；G(Guilt)当治疗效果不佳时，内科医生不应该有负罪感和丧失信心；H(Hospitalize)应该为有自杀倾向、药物滥用、其他极端行为和间断性抑郁的患者提供独立的封闭式的精神病治疗单元。

l.心理干预

认知行为治疗：目前认为认知行为治疗能够减少躯体症状。行为治疗包括：①制定明确的治疗目标。通过询问、评估的方式，使病人认识疾病的实质，从而减少躯体症状。②对患者的体验痛苦的事实表示接受和同情，在此基础上，与病人一起讨论症状的发生机制，鼓励病人说出自己的内心的想法和负性信念。③与患者共同对疾病进行评估，对患者提出的论据进行审视。④减少患者错误的病态行为，改变其行为模式，即通过过度医疗回避社会现实问题。胡培芳将颈椎病伴躯体化障碍患者随机分为观察组和对照组，观察组进行常规治疗的同时配合暗示治疗和心理护理，结果显示观察组躯体化因子分值显著低于对照组，提示配合暗示治疗及心理护理，效果优于单纯常规治疗。张子平等对明确诊断为躯体化障碍的患者，利用支持与鼓励、细听倾诉、解释与指导、保证与促进环境改变等方法，分别于首诊及治疗第2、4、6周末共4次对患者进行支持性心理治疗；首诊给予澳化钙进行暗示治疗，并应用小剂量抗抑郁药。疗程结束后，有效率达85％。

2.西药治疗

目前，临床上治疗躯体化障碍多选择抗焦虑、抗抑郁药，主要包括三环类抗抑郁药及新型抗抑郁药。

2.1三环类抗抑郁药此类药物可治疗各种抑郁症，对内源性抑郁症疗效尤佳，对反应性抑郁症、抑郁性神经症、躯体疾病或抗精神病药物治疗伴发的抑郁症状也有疗效。近年来，用以治疗躯体化障碍的三环类抗抑郁药主要包括米氮平、吗氯贝胺、氯米帕明等。

2.1.1  米氮平  叶敏捷等将躯体化障碍患者随机分成米氮平组和氯米帕明组，治疗8周，结果显示，米氮平和氯米帕明疗效相当，但米氮平起效更快、不良反应较小。赵宏对躯体化障碍患者分别采用米氮平和阿米替林治疗，疗程为8周，结果显示，米氮平与阿米替林疗效差异不显著，且不良反应显著少于阿米替林，患者耐受性好、口服剂量小，给药方法简便等。

2.1.2吗氯贝胺  李静将躯体化障碍患者随机分为吗氯贝胺组及阿米替林组，治疗8周，结果显示，两种药物治疗躯体化障碍有效率差异不显著，但吗氯贝胺不良反应发生率显著低于阿米替林。

2.1.3  氯米帕明  氯米帕明有阻止5一羟色胺再吸收、提高感觉阈值作用，可降低胃肠平滑肌兴奋性，减轻躯体疼痛感，同时具有抗焦虑、抑郁、强迫作用，故可用于治疗躯体化障碍。周刚柱对躯体化障碍患者给予口服氯米帕明6周，有效率89.2％，各症状因子分值显著改善。

2.2新型抗抑郁药  包括选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药。本类药物较传统三环类抗抑郁药疗效更高，不良反应发生率低，且有效率随治疗时间延长而提高。目前，常用药物包括帕罗西汀、西酞普兰、文拉法新、度洛西汀等。

2.2.1帕罗西汀  邱亚峰等采用帕罗西汀治疗躯体化障碍，疗程为6周，结果显示，其有效率随治疗时间延长而提高，在治疗第2、4、6周末，按照症状自评量表(sCL-90)中躯体化因子的减分率计算，有效率分别为20％、49％和80％；按照汉密顿抑郁量表(HAMD)的总分减分率计算，其抑郁改善率分别为20％、60％和80％。帕罗西汀不良反应轻微，较多见的为食欲缺乏、恶心、口干、头晕、乏力等。

2.2.2西酞普兰   卢俊杰等将躯体化障碍患者随机分为观察组和对照组，分别给予西酞普兰和氯米帕明治疗。治疗8周后，2组有效率分别为93.6％和86.2％，差异不显著，但西酞普兰起效较快、不良反应较少。建议将西酞普兰作为躯体化障碍的首选治疗药物之一。

2.2.3文拉法  新文拉法新的作用机制主要是抑制5.羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，对多巴胺、胆碱能、肾上腺能受体几乎无亲合力。与传统的抗抑郁药相比，不良反应较少。孙群星等[28]对于躯体化障碍患者分别给予文拉法新、阿米替林治疗，结果显示，治疗第8周末，2组SCL-90减分幅度相近，有效率差异不显著；但万拉法新在前2周内减分幅度显著大于阿米替林，提示文拉法新起效时间较快，患者依从性较好。鞠贵平以万拉法新、多虑平治疗68例躯体化障碍患者，发现两种药物疗效相当，但万拉法新起效快，不良反应小。

2.2.4度洛西汀  肖云等对伴抑郁症状的躯体化障碍患者采用度洛西汀治疗8周。结果显示，治疗后患者焦虑、抑郁情绪较治疗前显著改善，对焦虑、抑郁的改善率分别为65％和52％；治疗期间未出现明显不良反应；患者生理、心理、独立性等3个领域的生活质量显著改善。提示度洛西汀可显著改善躯体化障碍患者的抑郁、焦虑症状，起效时间2—4周，不良反应较少，且能显著提高患者的生活质量。

3.中医药治疗

传统中医药治疗躯体化障碍主要通过辨证论治，视患者具体症状分别给予疏肝理气、补养心脾等治疗，以调理阴阳平衡。

于海亭对于躯体化障碍患者分别给予氟西汀和中药(逍遥散合温胆汤煎剂)治疗，共治疗8周。结果显示，治疗后2组临床总体印象量表(CGI)分值显著改善，治疗后2周平均减分率均>30％，治疗后8周平均减分率均>70％，2组之间CGl分值差异不显著；且中药组发生不良反应较少。孟宪慧等认为，躯体化障碍病位在肝，主要累及心、脾、胃；证型以气郁、气逆、肝火等实证居多，夹杂阴虚血弱。治宜养血以滋其体，疏泄以遂其用，主张治疗以柔肝为主，肝体阴血充盛，方可化气为用，恢复肝疏泄条达之功。药宜重用甘缓柔润之品，常用白芍、当归、生地黄、熟地黄、女贞子、墨旱莲等。认为病之本为肝郁，而失其疏泄条达之性。临床表现为肝郁、气逆症状者，可应用疏肝解郁之品，使肝气得疏，多选用柴胡、香附、郁金、佛手、香橼、青皮、陈皮等疏肝理气之品。临床治疗中，主张辨病辨证相结合，若辨证属肝脾不调，肝胃不和，主要责之肝、脾、胃，治宜疏肝健脾，和胃降逆，常用遥散、四逆散加减；呼吸循环系统症状多由于心脏自主神经功能紊乱引起，属阴血不足、心肝火旺，主要责之心、肝，治宜滋阴降火，养心柔肝，方用犀角地黄汤加减。

4.联合治疗

目前，多种方法联合治疗躯体化障碍是方向。联合治疗具有疗效高、不良反应小、疗程短等优点，易被患者接受。目前，联合治疗包括药物联合心理治疗、西药联合中药，针刺、药物、心理联合治疗等措施。从临床报道来看，总体疗效均优于单一治疗。张勇等”“将躯体化障碍患者随机分为4个组，分别应用麻醉分析、口服氟哌噻吨美利曲辛、麻醉分析联合口服氟哌噻吨美利曲辛、口服多塞平治疗，4周后采用多种量表进行疗效评定。结果显示，麻醉分析联合口服氟哌噻吨美利曲辛组临床疗效及各量表减分情况均显著优于其他3组，提示麻醉分析与氟哌噻吨美利曲辛联合治疗躯体化障碍疗效较好，不良反应少。林英明等将躯体化障碍患者分为观察组和对照组，均口服西酞普兰治疗，观察组在此基础上配合认知疗法。分别于治疗前、治疗后4周及治疗后6个月采用抑郁自评量表(sDs)、焦虑自评量表(sAS)及自编躯体自觉症状严重度自我评估表评定疗效。结果显示，2组治疗后4周及治疗后6个月，3种量表分值较治疗前均显著下降；观察组各项量表评分均显著低于同一时间节点的对照组。康瑞等采用解郁丸联合小剂量丙咪嗪治疗躯体化障碍，并与单纯应用丙咪嗪比较。结果显示，联合治疗有效率显著优于单纯应用丙咪嗪。陈晓鸥将躯体化障碍患者随机分为观察组和对照组，观察组采用针刺联合药物及心理治疗，对照组仅采用药物及心理治疗。结果显示，治疗后4周，除偏执和精神病性因子外，观察组其余各因子分值均显著优于对照组；有效率82.1％。显著高于对照组。

总结

躯体化障碍的躯体症状复杂多变，累及到多个系统，即慢性疼痛系统、呼吸循环系统、胃肠道系统、泌尿生殖系统、假性神经系统等五大系统。有研究表明，躯体化障碍和慢性躯体疼痛关系密切，躯体常常存在于慢性疼痛病人中，心理因素引起的躯体疼痛也作为躯体形式障碍的一个分类。躯体形式障碍患者常伴有焦虑、抑郁、失眠等症状，且与躯体症状互为因果，形成恶性循环。目前大部分观点认为单纯心理治疗起效较慢，需尽早使用抗焦虑、抗抑郁药，三环类抗抑郁药具有较强的镇静作用，抗焦虑、抑郁作用较好，用于伴焦虑抑郁的躯体化障碍疗效较好，缺点是具有抗胆碱能等不良反应，因此剂量要小、药量要注意个体化，症状好转后不要急于停药。新型抗抑郁药不良反应较小，患者依从性好，但价格相对较高。其中，5一羟色胺再吸收抑制药具有疗效可靠、不良反应小、服用方便等优点，在国内经济发达地区已逐渐取代了传统的三环类抗抑郁药，临床使用较广泛的是氟西汀和帕罗西汀。就目前我国临床医师的总体情况来看，对于躯体化障碍，心理治疗运用的还不够普遍，心理治疗仍不是大多数非专业医师的首选。

中医学对躯体化障碍这一病名没有明确记载，主要以情志异常导致脏器功能失调为主，大多依据患者的临床症状参照中医相关疾病治疗。从目前的报道来看，中医药在治疗躯体化障碍中有较多优势，但缺乏更多的数据支持。中医学在情志致病方面积累了大量经验，从《黄帝内经》的“百病生于气”“七情致病”学说，到近年的情志疗法，均体现了中医学重视心理、重视情志治病的理念。但目前中医学对该病的认识、防治还存在较多不足，尚缺乏有关躯体化障碍的专著，对本病的诊断、治疗缺乏规范。因此，整理相关文献，提出躯体化障碍的中医诊疗规范，提高临床疗效，是目前急需解决的问题。