高血压脑出血治疗进展

我国 已经进入老年社会，脑血管病逐年升高，并趋向年青化。高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemor.rhage，HICH)是指由高血压病引起的脑实质内出血。据报道我国每年高血压脑出血发病率在50～80／10万，其发病率高，死亡率高，预后极差，病残率高。高血压脑出血的治疗进展很快，内科保守治疗有降压、脱水、防治并发症，钙离子拮抗剂、胰岛素运用等；外科治疗予以开颅手术清除血肿、微创手术；早期介入综合康复治疗，如活血化瘀药、针灸推拿和高压氧疗等。本文对HICH的内、外科及康复期治疗作一系统回顾，总结如下。

内科治疗

脱水降颅内压、控制血压、防治并发症是HICH的治疗原则。另外钙离子拮抗剂、胰岛素、活血化瘀中草药已运用于临床，并取得良好疗效。

1.脱水降颅内压减轻脑水肿

急性期脑水肿是HICH的主要死亡原因。HICH发病6h开始出现脑水肿，影像学上可见出血周同的水肿带，一般l一5d为脑水肿高峰期，完全消失需4～6周。甘露醇及甘油果糖是降低颅内压(Intracranial pressure，ICP)的常用药物，既往习惯将地塞米松加入甘露醇中，有利于防治脑水肿和清除自由基，但可诱发应激性溃疡，且对伴有糖尿病、溃疡病及感染的病人不适宜，故目前临床不主张运用糖皮质激素。常规的方法为根据病情20％甘露醇125ml每4h、6h或8h1次，以后逐步减量…。美国卫生协会(American health association，AHA)1999年方案提议：甘露醇不作预防性应用，急救时可短期应用，每次剂量为(0.2～0.5)g／b，应用时间不超过5d。但报道显示，在出血早期，甘露醇会从血管破损处进入颅内血肿，导致血肿内渗透压增加，进一步增加脑出血量，病情加重。对老年人及有肾功能损害的患者，我们可以用甘油果糖加速尿配合运用，但要注意水电解质平衡。杨蓉等＊用甘油果糖及速尿治疗明显优于用甘露醇。巴比妥昏迷和低温治疗也可降低ICP。有意识障碍的患者常存在换气不足和高碳酸血症，这会增加颅内压，因此行气管内插管并过度换气，可以降低ICP。气管插管保留时间不可过长，意识障碍较深患者应早期行气管切开，保持呼吸道通畅。高血压脑出血病人6h内实施亚低温治疗可使病死率明显减低，且亚低温组与对照组中血浆内皮素含量有明显统计学意义(P<0.()1)。

2.控制血压

脑出血后的血压升高是一种保护性反应，其升高的主要原因是颅压升高，故控制血压应以脱水降颅压为首选。吴文斌等＊认为收缩压(SBP)<180mmHg和舒张压(DBP)<105mmHg不必降压。急性HICH患者血压下降不可过低，否则易致脑血流量下降，造成脑供血不足、脑损伤等不可挽回的后果，加重脑水肿，所以应以降低ICP为主，颅内压下降，血压也随之下降。

3.脑保护剂的应用

钙离子拮抗剂及氧自由基清除剂是目前临床常用的脑保护剂。脑出血后血肿周围相邻部位甚至远隔区域出现广泛的脑血流下降，此区域我们常称为缺血半暗带区，若不予以干预，会引起持续的缺血性损害。在缺血半暗带区的神经细胞内钙离子聚集会引起血肿周围水肿，因此钙离子通道阻滞剂可减轻实验性脑缺血及继发性脑损害。研究证实，尼莫地平治疗高血压脑出血可显著改善脑出血的预后。张春银等＊用单光子发射型计算机断层显像(sPECT)观察原发灶缺血体积、血肿周围及脑部其他区域的局部脑血流量(rCBF)在治疗前后的变化.结果显示：尼莫地平组和常规治疗组治疗后比较原发灶缺血的体积、原发灶及远隔部位缺血灶rCBF的增加均有显著统计学意义(P<0.01)，说明尼莫地平组优于常规治疗组。依达拉奉是临床常用的氧自m基清除剂，研究显示。依达拉奉能够清除氧自由基而保护神经细胞，保护血管内皮细胞、保护血脑屏障、减轻脑水肿、抑制脑缺血一再灌注损伤、抑制脑血管痉挛、减轻自由基导致的脑损伤，改善脑功能。

4.活血化瘀中草药的应用

中医学认为，离经之血即为瘀血，治疗瘀血的总原则就是活血化瘀。活血化瘀中草药具有改善出血病灶周围血循环，促进血肿吸收，减轻脑水肿，促进侧支循环的开放，有利于防止再出m区的缺血。凝血＊ 酶在脑出血后脑水肿形成机制中起重要作用，研究发现，血液中存在的纤溶酶原激活物竞争性地抑制天然凝血酶受体抑制剂，使凝血酶所诱导的脑水肿加重，但使用组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂或尿激酶溶解脑实质内的血肿会促进周围脑组织的水肿形成。水蛭素(hirdin)是水蛭的主要提取物，其为凝血酶特效抑制剂，能抑制该酶催化的凝血因子I转变纤维蛋白的反应及凝血因子V、Ⅷ的活化。张尉华等＊研究发现，水蛭素能使脑出血大鼠脑组织血肿周围的细胞坏死和组织水肿明显减轻，抑制神经细胞凋亡，对血肿周围的神经组织具有保护作用。刘庆新等。＊研究表明，丹参能够改善脑出血病人血管内皮功能，减轻脑水肿，改善预后。另外活血化瘀中草药还有抗自由基，保护脑组织的作用＊；抑制脑内NO生成＊ ；抗兴奋氨基酸毒性作用＊等作用。许多活血化瘀中药具有双向调节和多向调节作用，恰当配伍既可起到止血作用，又有活血功能，还有调节血压作用。如三七传统认识具有止血、化瘀的双向调节作用，现代药理研究，可调整血压，降低血脂，调节血糖，改善血液浓、黏、聚、凝状态，因此三七是治疗脑出血不可多得的佳品。另外，琥珀、益母草配伍具有活血利水作用，能够起到理想的降压作用，是治疗急性脑出血的理想药物。诸如此类既可止血，预防再出血，又可化瘀促进神经功能尽早恢复的中药应该深入挖掘，并提高到现代科学水平去认识。作为治疗脑出血的一种有效手段，活血化瘀药的应用已基本形成共识，但关于应用的时机还有待于进一步的探讨。

5.并发症的防治

①应激性溃疡：重度HICH时，常规应用西咪替丁、奥美拉唑、泮托拉唑等可减少消化道出血的发生率。②脑出血急性期的癫痫发作：癫痫发作可加重神经损伤，另外一些神经系统病人中，非抽搐性癫痫可导致昏迷。出现频繁癫痫发作者要静脉注射地西泮(安定)或肌肉注射苯巴比妥钠，按症状控制情况继续用药，或鼻饲丙发酸钠或苯妥英钠。③感染：脑出血后3～5d，主要并发症是肺部感染，以坠积性肺炎为主，因此要适当足量使用抗生素，必要时气管切开。④神经源性肺水肿(NPE)：NPE是急性中枢神经系统损伤后，突发性颅内压升高引起的一类肺水肿，可发展至充血性肺不张、呼吸衰竭及成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，起病急、进展快、病死率高。⑤其他：重度HICH患者常合并有高血糖，因 此必要时可运用胰岛素。另研究显示，胰岛素可与血小板上的胰岛素受体结合后可降低局部血栓烷A2浓度，调节血小板的凝聚性，改善血液淤滞，从而改变半暗带区的供血状态，增加脑出血后周同水肿带的有效供血，减少脑组织的软化坏死，缩小水肿范围，缓解血管痉挛，降低脑出血的病死率，促进病人康复。

外科手术疗法

高血压脑出血是神经外科常见的急症，手术除能清除血肿、降低颅内压，还可防止血肿本身释放的各种毒性物质引起的继发性脑损伤。目前常用的术式有三种，大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅微创血肿清除术和CT立体定向穿刺引流术。其手术的适应证与禁忌证分别为，HICH手术的适应证：①小脑出血，血肿直径>3cm；②HICH伴有动脉瘤、动静脉畸形等病变；③年轻病人伴有中等或大的脑叶血肿。禁忌证：①幕上血肿量<30ml，幕下血肿量<lOml；②神经功能损害轻微；③GCS评分≤4分。

1.手术时机选择

目前研究证实，发病6h开始出现血肿周围组织学改变，8—24h开始脑水肿加重，随着时间的延长，继发性脑实质缺血水肿越明显，术后恢复越差，因此早期手术治疗有利于缺血半暗带区脑血流的尽快恢复，将继发性脑损伤降至最低，改善病人预后。Gong~25j等研究显示，7h后血肿周围脑组织水肿、开始坏死，而且随时间增长病情加重，基于以上病理越来越多的学者倾向于早期手术。有研究显示，24h以后手术的病人生存质量不如24h以内手术病人。在6h以后颅内出血可能已停止，血肿周围脑组织在6～24h内继发性损害较轻，因此目前主张早期手术治疗有利于术后神经功能恢复。Schellinger＊等对32例超早期脑出血病人的DWI和PEI检测发现，超早期血肿周围的脑组织仅是血液灌注减少，但是尚未达到缺血的阈值，血肿周围组织尚未破坏。雷卫东等研究＊显示，超早期(6h内)及早期微创术治疗高血压脑出血再出血风险，无统计学意义(P>0.05)，而预后评分有明显统计学意义(P<0.05)，因发病早期(6h内)缺血半暗带区脑组织是可逆的，脑组织损伤轻，早期手术治疗能提高患者的生存质量。

2.手术方法比较

2.1大骨瓣开颅血肿清除术＊可以彻底清除血肿，可直视下彻底止血，充分减压，必要时去除骨瓣，能及时有效地挽救患者生命，但是对脑组织创伤较大，仅仅能够提高重症患者的生存率，术后神经功能恢复欠佳，因此它适用于脑出血量大，急性脑受压严重和颅内压增高明显的患者。

2.2小骨窗开颅微创血肿清除术具有以下优势：①创伤小，骨窗直径3cm；②在短时间内能迅速清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫；③可以借助显微镜直视下彻底止血，减少了术后再出血对脑组织二次损伤；④术后患者脑水肿较轻、恢复快。其缺点是不能有效对脑组织肿胀明显的情况进行有效的减压。因此其主要用于：皮层下、基底节壳核、基底结巨大混合型血肿和小脑血肿。

2.3 CT立体定向穿刺引流术是根据CT扫描导向或立体定向技术将穿刺针准确置于血肿中心抽吸血肿，该手术适用于各部位出血，特别是深部出血和中小血肿，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血、进展缓慢的脑干出血等。但对于脑出血量大，急性脑受压和颅内压增高严重患者，此术式不能及时有效的解除脑受压和缓解颅内压增高，因此不适宜此术式。傅先明等认为CT立体定向穿刺引流术的适应证为：有高血压病史，或发病时血压增高并排除其他原因的自发性脑出血；急诊头颅CT扫描显示皮质下、基底核区、内囊、丘脑、小脑半球或脑室内出血；幕上血肿量>~30ml，幕下血肿量≥10ml；意识状态呈嗜睡或浅昏迷，GCS评分≥7分，JCS评分≤100分；生命体征基本平稳；年龄≤70岁。操作方法：局麻下安装立体定向头架，行颅脑CT或MRI扫描，选择血肿最大层面中心为靶点，确立靶点三维坐标参数，根据血肿位置避开皮层功能区，颅骨钻孔，“十”字切开硬脑膜，安装立体定向议导向装置，先用细穿刺针试穿验证血肿位置，然后更换内径2～3mm的穿刺管穿刺血肿中心，用生理盐水冲洗血肿腔至液体变清，术毕可留置硅胶引流管，术后可向血肿腔内注入尿激酶以促进血肿引流出来。根据复查CT情况，待血肿清除80％以上即可拔针。其优点是：创伤小、定位准确、操作简单。缺点是：穿刺过程中可能误伤血管，引起二次出血；穿刺位置偏离血肿腔；不能迅速有效清除血肿、解除占位效应及血肿分解产物对脑的毒性作用。

康复期的治疗

高血压脑出血病人的后期康复治疗尤其关键，在病人病情相对稳定是即可介入康复治疗，如早期神经保护、营养剂、活血化瘀中草药、针灸推拿、高压氧疗等可促进神经功能的恢复和肢体功能的改善，以及心理治疗和抗抑郁药治疗对脑出血后继发性抑郁症尤为关键。在此详细介绍针刺及高压氧疗的机制。

针刺疗法具有：疏通经络、运行气血、调和阴阳作用，使脑血管扩张、血流量增加；改善脑组织氧合血红蛋白饱和度及血流量＊；激活脑干一网状上行系统，提高神经细胞的兴奋性，使处于抑制状态的脑细胞重新苏醒；减轻脑水肿，增强脑组织超氧化物歧化酶(SOD)的活性，抗自由基作用[36,371；抑制兴奋性氨基酸的释放＊；抑制自由基的产生及连锁反应的发生＊；降低血浆内皮素…、一氧化氮＊等作用。吴有兰＊报道在急性期西药+针灸治疗组与西药对照组相比，二者差异具有统计学意义(P<0.05)。杨文等＊研究显示血肿抽吸术早期配合针刺可显著减轻家兔急性期脑出血灶周围组织损伤。张红莉等＊中药以益气活血、扶正祛邪为法，以补阳还五汤加减，配合针灸理疗治疗42例恢复期脑出血患者临床治愈19例，显效16例，好转4例，无效l例，死亡2例，有效率92.9％。蒋良英＊通过针刺配合功能训练治疗中风后遗症70例，治疗组70例与对照组30例比较，2组有显著差异(P<0.01)。

高压氧疗已经广泛运用于临床，并取得了很好疗效，其指在高气压下吸人高浓度氧，使氧分压超过100KPa。高压氧疗具有：①改善脑细胞的供氧，增加血氧弥散距离提高血氧分压，从而迅速改善和纠正缺血半暗带区脑组织的缺氧状态，使其病理过程发生逆转；②减少伤后血液中的丙二醛、儿茶酚胺、单胺类、兴奋性氨基酸及内皮素等有害因子，减轻脑组织的继发性损害[46,47]。③增强组织有氧氧化过程而产生大量ATP，减轻缺血细胞膜上的Na+-K+-ATP酶损伤，减轻细胞内水肿；④通过完善修复血脑屏障，降低脑血管的通透性，而减轻血管源性脑水肿＊ ；⑤能使轴索发生新的侧枝，建立新的突触联系，从而加速脑电活动，使神经功能得到恢复；⑥增加椎动脉血流，而颈动脉系统血流反而减少，可提高网状上行激醒系统的兴奋性，有助于加速醒觉促进意识恢复的作用；乔力潘＊等研究显示，高压氧辅助治疗组可以降低患者血糖和血浆乳酸水平，与对照组相比，有统计学意义(P<0.01)。

高血压脑出血的规范化治疗始终是神经病学家探讨的热点之一，至今尚无统一的治疗方案。目前暂无大资料的病例统计比较，高血压脑出血内科治疗与外科手术治疗疗效比较，但不管是内科治疗还是外科手术治疗，早期进行综合康复治疗，提高患者生活质量。中医治病强调要治未病，因此对于高血压脑出血要稳定血压，规则服用降压药，定期检测血压。