道路交通伤的院前急救护理进展

摘要：综述道路交通伤的伤情评估、检伤分类、院前急救护理措施，以指导道路交通伤的院前急救，为减轻伤员的痛苦，减少和降低死亡率提供有效的方法。

关键词：道路交通伤；院前急救；护理

随着社会的发展和交通运输业的发达，全球每年因交通事故致死人数约120万人，伤约5000万人。据WTO预计，到2020年道路交通伤致死和致残人数将增加60％ ，在全球疾病和伤害的排位中将由1990年的第9位跃升到第3位。在我国城市，由于创伤导致死亡人数占死因排位的第五位，每年因创伤致死10万余人，伤者数百万人 。而院前能及时采取有效的急救措施和护理技术，可以最大限度地减轻伤员的痛苦，降低伤残率，减少和降低道路交通伤的死亡率，为医院进一步抢救治疗打好基础。现将道路交通伤的院前急救护理综述如下：

1.准确的伤情评估

事故现场抢救目的在于最大限度减少再损伤和预防并发症发生。医护人员应尽快帮助伤员脱离致伤因子，评估呼吸状况及主要脏器损害，进行心肺复苏。这就要求医护人员在2分钟内准确快速完成伤情评估。目前，国内外普遍采用由Freelend倡导的CRASHPLAN程序进行评估 。即首先检查心脏(C)、呼吸(R)等主要生命特征，对可能造成死亡的伤情立即抢救，然后逐项检查腹部(A)、脊柱脊髓(s)、头部(H)、骨盆(P)、四肢(L)、脉管(A)、神经(N)。此外，陆维娣等报道对于创伤患者采用ABBCS评估法，即检查患者(A气道)、(B呼吸)深度和频率，(B出血)体表主要出血部位、(C循环)脉搏、血压和末稍循环，(S感知觉)意识、反应。潘艳珍报道对于创伤患者采用“一听二看三摸四问五测”方法完成对患者的伤情评估。张建波等 报道：通过对创伤患者的经验判断，意识判断及徒手进行初步血压判断在1分钟内完成评估。在院前急救主要是采用CRASHPLAN法评估方式，即对严重创伤患者评估其意识、呼吸、循环，在排除或救治威胁生命的病症后，再根据伤情检查患者的头部、胸腹部、脊柱、骨盆和四肢，这样可以迅速处理威胁患者的伤情，又可以发现不易发现的隐性损伤。

2.快速检伤分类道路交通伤易出现大批量伤员，检伤评估时根据现场危害生命的程度及优先抢救的程序分类，使有限的医疗资源能得到最有效的利用，尽可能多的伤员能获得最佳的治疗效果。检伤分类根据伤患的程度，将伤员分为红、黄、蓝、黑四级，即用红、黄、蓝、黑颜色对伤员进行标记。红色表示需要紧急处理的伤者，黄色表示可延迟处理的伤者；蓝(绿)色表示轻伤伤者；黑色表示不可挽救伤者¨ 。荔志云H 制作的“急救编号牌”在大批量伤员早期救治中也起到良好的效果。但在实际工作中，因为找不到检伤识别卡而错失良机。所以，比较有效的方法是以地点来分类，例如：将现场分为重伤区、中伤区、轻伤区，分别摆放重、中、轻伤的患者，或者用有色笔来做记号也可以达到同样的效果。

3.院前急救护理措施

3.1 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅是急救护理中最基础、最重要的护理措施 。车祸往往引起颅脑损伤等严重创伤；患者常伴有呼吸道阻塞以至窒息，应迅速解开伤员的领带、衣扣，及时清理口咽部、鼻部的分泌物、呕吐物、血凝块等，将头偏向～侧，给予氧气吸入、保持呼吸道通畅。有舌后坠者放置口咽管，口咽管开放呼吸道的方法是除了气管插管外开放气道的最好方法。使用时抬起患者下颌角，沿着舌弓和腭部之间的自然缝隙一直进入会咽的气管开口处，此时可感到患者呼吸气流通畅。

对呼吸困难或呼吸衰竭的患者立即进行气管插管术，以缓解患者缺氧状态。

3.2 止血包扎固定交通伤造成的创伤患者的大多伤口是开放性的，对于活动性出血者要迅速处理，最有效的紧急止血方法是压迫出血伤口或伤肢近端的主要血管。对于体表和四肢伤的出血，常用加压包扎法。包扎时敷料要垫厚，压力要适当，包扎范围要稍大一点，包扎后将伤肢抬高可减少出血。而四肢大出血患者，可用止血带止血法。上止血带的位置在伤口近心端，上止血带之前用棉垫、毛巾等软垫保护皮肤，松紧适度，在外侧打结，在明显处注明上止血带的时间，保证1小时放松止血带1次，每次1～2分钟，止血带累计使用时间不超过4小时 。但严重挤压伤和远端严重缺血者，忌用或慎用止血带，以免造成肢体伤残。对合并骨折的患者用简易夹板妥善固定。有颈椎损伤者，用颈托固定颈部。对疑有脊柱损伤者用固定带将患者固定在硬质担架上，或者用铲式担架，然后3～4人水平搬动。如无夹板下肢骨折的患者可利用健肢做固定。

3.3 建立静脉通道，维持有效循环创伤性休克是严重创伤引起死亡的主要原因之一。因此建立有效的静脉通道、补充血容量、维持有效循环。静脉通道选择上肢静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，便于提高输液速度，准确有效使用急救药物。有学者认为：为避免输入液体未进入心脏前从伤处流失，下肢或腹、盆腔损伤者应选用上肢或颈部的静脉进行穿刺输液，上肢或头胸部的损伤应选用下肢静脉。刘世恒等 主张对严重创伤休克患者一律在第一个15—30分钟内输入平衡液2000 ml。但这种传统的大量液体复苏概念逐渐被限制性液体复苏所取代。对于活动性出血休克的患者，通过控制液体输注的速度，使收缩压维持在80—90mmHg，直到彻底止血手术后再大量补液 。这适宜闭合性胸、腹部损伤并休克的患者，严重颅脑外伤患者应慎用。陈崇宽等观察到用少量高渗盐水抢救创伤与失血性休克患者有很好的扩容作用，能提高有效循环血量，且不易产生水中毒。有学者 指出在确定性止血之前完全不给予输液。这适宜在轻度休克和转运时间非常短的情况下使用。

3.4 创伤性心搏骤停的复苏对于严重创伤引起的呼吸心跳骤停，因伤者本身并无不可修复的器质性病变或损伤，经积极的心肺复苏后成功的可能性较大。戴琪认为在心搏骤停后6分钟内CPR成功率为64.84％ ；而超过6分钟CPR，则成功率为35.16％ 。因此必须尽快、尽早实施心肺复苏。赵云鹏等 在创伤性心搏骤停患者进行常规心肺脑复苏的同时，还应用外周静脉穿刺中心静脉置管、手控式通气与机械通气相结合等特殊急救技术进行救治有助于复苏的成功。而刘文海等提出创伤性心搏骤停患者早期应用开胸心肺复苏术及高效安全转运可以提高复苏成功率。而目前使用的最新心肺复苏技术是参照(2OLO年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》实施。心肺复苏技术从过去的A(打开气道)一B(人工呼吸)一c(胸外按压)，过渡到20lO指南强调的c—A—B，即从过去205指南强调的打开气道、人工呼吸、胸外按压，过渡到先胸外按压再开通气道并进行通气，这样做的目的是尽量减少由于呼吸而浪费时间，尽快进行胸外按压。

3.5 正确搬运和安全护送伤员在现场经过紧急处理后，在确保患者生命体征维持相对平稳的状态下方可转运。在转运前应正确地搬运患者。颅脑损伤患者头部抬高15~～30。，头偏向一侧，既有利于呕吐物排出，又可以减轻头部出血 。对脊椎损伤患者，首先复位固定，按脊柱损伤的原则搬运。多发性骨折患者用夹板固定后小心搬运，防止二次损伤。在转运途中，护士密切观察患者神志，瞳孔及生命体征、受伤部位等情况变化。注意监测患者心率、血压、血氧饱和度和病情变化。患者给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，维持有效的静脉通路，保持各种管道的通畅，合理摆放患者的体位。医生和护士分工合作确保患者在转运途中的安全。并且在这一过程中，应做好护理记录，提前通知接诊单位，做好抢救准备工作，到达医院后再将抢救过程详细交班。

4.院前急救护理展望马里兰创伤休克中心主席提出的“黄金1小时”经典理论，创伤后l小时是挽救生命，减少致残率的“黄金时间”。这主要取决于急救系统反应速度和伤员的创伤程度。应完善急救医疗服务系统，大力培养初级医疗急救人员和高级医疗急救人员，改善通讯、运输工具，建立健全急救网络，以最快速度到达现场，进行现场、转运途中的救治和护理。怎样让伤者在最短的时间内获得救治，要求护士具有较高的职业素质、较强的责任心、敏锐的观察力和判断力，丰富的全科理论知识、能熟练掌握各种急救技术及急救仪器的使用方法。特别应具备现场急救复苏能力和在各种意外艰苦条件下克服困难、展开救护工作的能力。作为急救中心的护理人员，如何在“黄金1小时”内成功进行现场急救、安全转运，正是体现院前急救护理人员的能力、水平和急救效率，也是下一步研究的重要护理课题。