探讨中西医结合治疗肝肾危重疾病新思路

山东青岛中西医结合医院是山东省首家中西医结合医院，亦是市属综合性医疗机构。院内有市属青岛市中西医结合研究所，肝病研究所，青岛市中医药临床药理研究基地，1989年确立为山东中医药大学教学医院，1995年经国家中医药管理局、山东省中医管理局批准为三级甲等中西医结合医院，2007年经国家中医药管理局批准为第二批全国重点建设中西医结合医院。

该院是国内开展中西医结合医疗科研工作最早的单位之一。几十年来，该院坚持走中西医结合道路，突出院有专科、科有专病、病有专药、人有专长的中西医结合医疗特色。经过长期的医疗实践，医院逐步形成了独特的中西医结合治疗多种疑难病症的方法，尤其中西医结合治疗肾病、妇科、肝病、糖尿病、皮肤病、风湿、类风湿、中晚期肿瘤、非手术治疗胆石症 、心脑血管疾病、老年病 、过敏性疾病等有着独创的治疗手段，深受患者的欢迎。

肾病治疗中心集中西医结合肾内科、泌尿外科、血液净化、器官移植、实验室于一体，在全国中医、中西医医院器官移植领域处在领先水平，肾病患者在中心治疗享受一站式服务，免除奔波劳顿之苦。中西医结合治疗始终贯穿于肾脏病治疗的各个阶段，运用中西医、内外科各种治疗方法，发挥各科之长综合治疗各种疑难杂症，解决看病贵、看病难。肾病中心重视科研与教学，重视人才引进与培养，拥有高级人才8名，博士2名、硕士10名，目前拥有多项省市级科研课题，发表各类文章几十篇。

肾病治疗中心充分发挥中西医结合治疗优势，中西医结合治疗运用在器官移植各个时期，无论是术前、围手术期、术后抗排斥治疗均取得明显疗效，中心引进两名高级人才，主刀肾移植手术已超过550例，超过卫生部颁发准入制一个医院累计500例标准。

◆患者基本情况◆

王慧恩，男，41岁，因肾移植术后5年，恶心6个月于2006年1月17日入院。该病人于5年前因患尿毒症行同种异体肾移植术，术后病情平稳。6个月前开始出现恶心、口苦干、喜冷饮、目睛干涩、便干结、腰膝酸痛、乏力。查肌酐达876umol/l，开始行规律血液透析治疗，辅助以升血、补钙、降压药物等综合治疗，病情尚平稳。既往有青霉素、链霉素、庆大霉素过敏史，有乙型肝炎史5年，有胃炎史2个月，移植肾结石2个月。

入院查体：面色萎黄，脉弦细，舌质红，舌体瘦苔薄微黄，手足心热。血压140/100mmHg，中年男性，贫血貌，全身皮肤黏膜苍白。腹平软，右侧腹壁可见一条长约10厘米的手术瘢痕，愈合良好，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。

辅助检查：RBC 2.28×1012/L，Hb 67g/L，CRE 590.0umol/L，BUN 13.17mmol/L，APTT 41秒，PT16.4秒。腹部彩超示肝右后叶可见一5.4cm×4.1cm的低回声结节，右肝内可见数个直径0.4～0.9cm的高回声结节，边界清，提示肝硬化、脾大，肝右叶混合性结节，考虑肝癌，胆囊炎性改变。上消化道钡餐示胃炎、小肠憩室。肾彩超示移植肾结石。心电图示右束支传导阻滞，左前束支传导阻滞。

◆中西医结合治疗◆

中西医诊断为：原发性肝癌；肾移植术后；移植肾结石；慢性肾功能不全—尿毒症期；乙型肝炎；乙肝肝硬化；脾功能亢进；胃炎；小肠憩室；慢性胆囊炎；心律失常—右束支传导阻滞，左前束支传导阻滞。中医辨证为肝肾阴虚，属中医“肝积、呕吐”范畴。

入院后患者持续低热，心烦，口渴，便干结，手足心热，呕血2次，脉弦细，舌红瘦，苔薄黄。中医辨证为肝肾阴虚证。治以滋养肝肾、滋阴潜阳，药用生龙骨、生牡蛎、枸杞子、丹皮、菊花、丹参、山药、泽泻、大黄、熟地等。患者用药后未再发生呕血，低热消失、脉平缓有力、机体状态尚好，能够耐受手术。同时行以大黄为主药的灌肠疗法：生大黄30克、牡蛎30克，蒲公英20克水煎300毫升，高位灌肠，1~2次每日，要求大便每日2~3次。行抗乙肝病毒、控制高血压、规律血液透析、间断输血、维持水电解质及酸碱平衡等治疗。入院后第2天在全麻下行肝肾联合移植术。供体ABO血型为B型。供体采用原位灌注整块切取技术。整块切取供体肝肾。经腹主动脉插管灌注4℃肾保养液3000ml，同时经门静脉插管灌注4℃ UW液1500ml。并用UW液冲洗胆道，将肝脏、肾脏浸没在4℃ UW 液中修整待用。供肝、供肾外观正常，热缺血时间2min。常规法切除病肝。见病肝呈混合结节性肝硬化，体积略缩小，肝门及腹膜未见肿大淋巴结，脾脏肿大，腹腔内无腹水。术中采用右侧股静脉－左上肢动静脉瘘转流、床旁血滤8h，超滤量为0。先做供肝植入，再做供肾植入。依次吻合肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉及胆总管。门静脉吻合完成后即开放肝脏血流。肾移植于右侧髂窝。供肝、供肾冷缺血时间分别为1Oh和14h.全部手术历时12.5h，无肝期1h。肝脏植入后很快产生金黄色粘稠胆汁。肾脏血流开放后未产生尿液。术中出血少，输浓缩红细胞12u。术后病理诊断：中分化肝细胞性肝癌（直径4厘米），免疫组化：HBsAg(-)。应用免疫抑制剂；抗乙肝病毒复发；预防动脉血栓形成；预防感染；消除精神症状及对症、支持治疗。中医采用辨证施治，围手术期增强病人体质，减少术后并发症，调节免疫功能，减少排异反应，生肌驱腐，促进哆开切口愈合。

◆治疗结果◆

移植后肝立即发挥作用，术后10天肝功基本恢复正常(ALT 降至57U／L.AST降至46U／L，TBIL降至14.10umol／L)，移植肾因排斥无尿，术后15天患者肾区突然剧烈胀痛，排血尿300ml，内有血块；移植肾彩超示肾动脉、段动脉、弓形动脉及小叶间动脉血流频谱呈单峰，肾后可见11.9×1.3cm的条状无回声区，内见网络样回声，考虑为肾周积液；移植肾CT示其左前方一不规则低密度灶，呈水样密度，与肾影延续，无间隙。考虑排斥反应导致肾破裂，经甲基强地松龙冲击、调整普乐可复浓度、抗胸腺淋巴细胞球蛋白及联合床旁血液滤过肾替代治疗后好转。术后患者无尿，畏寒，声低气怯，咳嗽无力，舌淡紫，苔白滑。中医辨证为气虚血瘀证。治以补气活血，药用黄芪、党参、熟地、桃仁、红花、白术、升麻、当归等。患者服药后咳嗽有力，排痰顺利，肠道功能及时恢复，减少了围手术期并发症的发生。术后15天移植肾破裂汤药中加用熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓、甘草、知母、虫草等具有免疫抑制功能的中药抗排异治疗。术后30天，患者面色萎黄，腹部切口哆开不愈合。创面光白，无肉芽生长，深达肌层下。中医辨证为气血两虚证。治以补气养血，药用黄芪、党参、熟地、续断、杜仲、茯苓、泽泻等，外用生肌玉红膏，创面肉芽生长新鲜，逐渐收口，平复。术后两年半肾功能恢复正常，目前术后4个月，病情平稳已出院，日常生活自理。

◆本例分析◆

本例肝肾联合移植，术前、术后采用围手术期中医药疗法，增强患者术前身体耐受手术能力。尤其是在术后无尿期的应用显示了中医药治疗独特作用。对于中医疗法在器官移植中的应用进行了有益的探索。患者术前持续低热，心烦，口渴，呕血2次，舌红瘦，苔薄黄。中医辨证为肝肾阴虚证本证。以肝肾阴虚、虚火内扰为特征。肝肾同源，病理上肝肾之间也常互相影响。肝肾阴虚不能儒养筋脉测腰膝酸软；肝开窍于目，肝阴不足，则睛涩目糊；肾开窍于耳，肾阴不足，则耳鸣；肝肾阴虚，髓海失充，则健忘；筋脉失养，则胁痛；阴虚内热，则五心烦热，颧红，内迫营阴则盗汗，津液受损则口干咽燥；虚火内扰，心神不宁，则失眠多梦；灼伤血络则发为出血，出现吐衄；舌红苔黄，脉细数为阴虚内热之象。治以滋阴潜阳，药用生龙骨、生牡蛎、枸杞子、丹皮、菊花、丹参、熟地等。患者用药后未再发生呕血，机体状态尚好，能够耐受手术。术后患者无尿，畏寒，声低气怯，咳嗽无力，舌淡紫，苔白滑。中医辨证为气虚血瘀证。本证属虚中夹实，以气虚与血瘀证候同时并见为特点。由于各种原因导致脏腑气机衰减，气虚推动无力，血行不畅而瘀滞。如面色淡白，身倦乏力，少气懒言，皆为气虚之证；瘀血内阻，不通则痛故疼痛如刺，拒按不移；血行缓慢，瘀阻络脉，故可见面色晦滞。临床上气虚血瘀证，以心肝病变为多见，故疼痛出现在胸胁部位。气虚舌淡，沉脉主里，涩脉主瘀，或舌有瘀斑均为气虚血瘀之象。治以补气活血，药用黄芪、党参、熟地、桃仁、红花、白术、升麻、当归等。患者服药后尿量逐渐增多，咳嗽有力，排痰顺利。避免了术后肺感染的发生。术后15天移植肾破裂汤药中加用熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓、甘草、知母、虫草等具有免疫抑制的中药抗排异治疗。术后30天，患者面色萎黄，腹部切口哆开不愈合。创面光白，无肉芽生长，深达肌层下。中医辨证为气血两虚证。本证以气虚证与血虚证并见为诊断依据。少气懒言，神疲乏力，自汗，脉弱等是气虚的主要表现；面色萎黄或淡白，舌淡，脉细等是血虚的主要表现。心悸失眠，为血不养心所致。气虚则无以运血，肌肤不润，血虚则濡养不利，新肉不生，疮口不敛。治以补气养血，药用黄芪、党参、熟地、续断、杜仲、茯苓、泽泻等，外用生肌玉红膏，生肌玉红膏功能活血去腐、解毒止痛、润肤生肌收口.适用于一切溃疡，腐肉未脱，新肉未生之时，或日久不能收口者。其后创面肉芽生长新鲜，逐渐收口，平复。

1983年奥地利的Margreiter实施了首例同种异体人肝肾联合移植，此后肾功能衰竭便不再是肝移植的绝对禁忌证。肝肾联合移植相继在各大移植中心推广应用，大批终末期肝病合并肾功能衰竭患者获得新生。肝肾联合移植是终末期肝病合并肾功能衰竭的有效治疗手段。传统中医药疗法在脏腑功能改善中的发挥独特的作用，围手术期中西医结合治疗对于患者术前体质改善、改善肝肾功能提高手术耐受性、扩大手术适应症、术后免疫机能调节、促进切口愈合、术后早期康复、降低术后排异反应方面都起到了独特的疗效。

◆总结◆

本文对肾移植术后移植肾功能衰竭并肝硬化早期原发性肝癌患者进行肝肾联合移植的手术方法，手术适应症进行探讨，中西医结合围手术期诊治，应用中医“扶正祛邪、标本兼治”的治则，改善术前整体状况，拓宽手术适应症，控制术前肝硬化、尿毒症各种并发症，提高手术耐受性达到早期康复进行讨论。提出肝肾联合移植术对终末期肝病合并肾功能衰竭者应予及时实施，才能挽救生命，值得推广。对适应症应予适当扩大，应用中医药围手术期治疗可拓宽手术适应症。对术后移植肾破裂中西医结合处理取得良好效果。传统中医药疗法在脏腑功能改善中发挥独特的作用，围手术期中西医结合治疗对于患者术前体质改善、改善肝肾功能提高手术耐受性、扩大手术适应症、术后免疫机能调节、促进切口愈合、术后早期康复、降低术后排异反应方面都起到了独特的疗效。