匀浆膳联合酸奶在危重症病人中的应用及护理

1.临床资料

1.1 一般资料

ICU危重病人143例，包括急性呼吸窘迫综合症(ARDS)、多脏器功能不全综合征(MODS)、急性重症胰腺炎、重型颅脑损伤、严重胸腹联合多发伤，其中男112例，女31例，转入ICU后48h均无胃肠道出血及应激性消化道出血现象。

1.2 治疗方法

伤后48h经胃管回抽证实无上消化道出血，给予匀浆膳(立适康，西安力邦临床营养有限公司生产，营养成分见表1)从胃管缓慢滴注，滴注完4 h后，回抽无胃潴留，给予发酵48 h的酸奶(营养成分)从胃管缓慢推注，随着胃肠功能的好转，可在下一次管喂匀浆膳后直接从胃管缓慢推注。

匀浆膳125—500 mV次(匀浆膳粉剂100g加水338ml，能量密度4.184U／m1)，4—6次／d。酸奶150～300g／次，4～6次／d。其中酸奶所供热量占每日总热量的1／5。由于后管喂酸奶，全天喂养结束后胃管内充满酸奶。

1.3 结果

危重病人给予匀浆膳联合酸奶行肠内营养治疗可有效地改善病人的营养状况，减少胃肠道并发症，提高生存率，有利于病人的康复。

2.临床监测

2.1 喂养管位置的监测

由于病人活动、喂养管不牢固及长期喂养等原因，喂养管的位置可能有所改变或脱出。在喂养开始前，可通过吸出胃内容物等方法来确定导管的位置。对长期置管的病人，应注意经常观察喂养管在体外的标记，了解其是否移位。

2.2 胃肠道耐受性的监测

胃内喂养时，病人不能耐受时主要表现为恶心、上腹部胀痛、饱胀感，严重的可出现呕吐、误吸，在进行肠内营养时应注意观察有无以上表现。另外，观察胃肠道耐受性最客观的方法是定时测定胃残留液。如发现残留液过多(大于150 m1)，宜停止输注数小时、降低营养液浓度或减慢速度。空肠喂养时病人不能耐受的主要表现是腹痛、腹胀、恶心严重者可出现呕吐、腹泻、肠鸣音亢进。

2.3 营养方面的监测

目的是确定肠内营养的效果，调整营养素的补充量，具体方法如下：①在肠内营养前，对病人进行全面的营养状况评估，根据病人的营养状况确定营养素的供给量；②测定血白蛋白、转铁蛋白等，根据情况每周1—2次；③测定氮平衡，开始时应该每天1次，如果病人稳定可每周1次；④根据病人情况，对容易缺乏的营养素(如铁、铜、锌、叶酸等)进行不定期的测定。

2.4 代谢方面的监测

①记录病人的每天液体出入量。②定期测定尿糖及酮体。③定期测定肝肾功能及电解质。④定期检查血常规及凝血酶原时间。⑤每天留24h尿，测定尿素氮或尿总氮，稳定后可每周1～2次。

3.护理

3.1 鼻饲液的选择

①匀浆膳：为天然食品，渗透压正常，对胃肠道无刺激作用，符合消化道生理功能，易于消化吸收。但危重病人急性期常存在胃肠功能紊乱，不能很好地耐受肠内营养，表现为胃潴留增加，排空延长，对肠内营养液不耐受，因而易产生腹胀、呕吐、误吸、返流等并发症。其实这些病人的消化功能障碍主要表现在结肠，小肠影响较少。②酸奶：是用乳酸菌种发酵产生的一种营养密度很高的凝固奶制品，含有大量活的“益生菌”一乳酸菌(LAB)，富含LAB的酸奶可有效防治抗生素引起的肠道微生物群的改变，LAB通过乳酸发酵的2种代谢物有机酸和细菌可有效抑制肠道致病菌的生长。乳酸菌和酸奶具有免疫活性，对免疫功能也有调节作用，有利于维持内环境的稳定。匀浆膳和酸奶营养成分。

3.2 鼻饲饮食与方法

食物温度控制在38℃一41℃，输注体内时的温度应保持在40℃左右，加温点是在营养液进入营养管的接头处，可用热水袋或加热器加温。严格控制输注速度，开始时宜慢，40～60ml／h，以后可每天增加25mL／h，最大速度125 mL／h。滴注前检查营养液是否变质，连续滴注时每次用量的悬挂时间不超过8h。匀浆膳联合酸奶管喂后，喂养结束后胃管内充满了酸奶，酸奶中大量活的LAB可抑制致病菌的生长(匀浆膳联合酸奶管喂后不提倡温开水冲洗胃管)。

3.3 鼻饲管置管的护理

①妥善固定导管，注意观察导管出鼻孔或皮肤处的标记变化，防止导管移位、脱出，每天更换固定胶布1次。②每日检查胃管插入长度，每次进行鼻饲前30min抽吸胃液，以确保胃管在胃内，并且确保无胃潴留的发生。③观察胃液颜色，胃液呈咖啡色或暗红色，提示胃内出血，应暂停管喂。④输注鼻饲液前给予20ml温水冲洗胃管，避免食物堵塞胃管。⑤注意保持喂养管外端的清洁，并经常轻轻移动，避免因长期压迫食管而导致溃疡。

3.4 常见并发症的护理

3.4.1 腹泻：危重病人进行EN期间容易发生腹泻。EN的配置过程中应防止污染，保证匀浆膳的新鲜度，配置好的匀浆膳放置4℃ 冰箱内不宜超过24h，文献报道EN支持的病人腹泻发生率可达45％，匀浆膳联合酸奶管喂的病人腹泻率为15.3％，腹泻率低于文献的报道。对腹泻失禁的病人可给予酸奶灌肠，让酸奶中的乳酸菌直接进入肠道进行菌群调控，病人短期内就能停止腹泻。对已发生腹泻的，应加强基础护理，尤其是肛门周围皮肤，除保持局部干燥外，还可用湿润烧伤膏涂抹局部皮肤，达到保护肛周皮肤的效果。对于持续腹泻、大便失禁或肛周皮肤已发红、破溃者，可用气管导管置入肛门内，气囊部分在肛门外括约肌内侧，将气囊充气，导管接容器瓶即可。此法有利于隔离和减少消化液对皮肤的刺激，利于皮肤愈合。

3.4.2 便秘：因匀浆膳含有膳食纤维，一般不会发生便秘，但危重病人长期卧床、虚弱、肠蠕动减弱，致使粪便在肠内停留时间延长，使粪便干燥，引起排便困难。每日可进行腹部顺时针按摩1—2次，必要时给予开塞露纳肛或遵医嘱使用导泻药物治疗。

3.4.3 误吸、返流：危重病人的胃肠排空延迟，造成腹胀、胃潴留，吸痰时易刺激病人咳嗽增加腹压等因素易导致胃液返流，返流液若未及时吸出可致误吸，误吸是极为严重的并发症。鼻饲前翻身摆好体位，头抬高30。，吸净痰液，气管切开的病人在气囊内注入4ml空气，喂饲结束后2h放气，气囊充气的持续时间<12h。

4.小结

匀浆膳联合酸奶管喂，有效的保护了肠功能，腹胀，腹泻的发生率明显降低，无肠道菌群失调的发生。只要病情许可，危重病人早期进行匀浆膳联合酸奶行肠内营养治疗，能满足危重病人高代谢的需求，改善营养状态，保护胃肠道功能，促进机体的恢复，改善病人的预后，达到营养治疗的目的。