探索蛛网膜下隙出血合并脑积水行脑室穿刺外引流术病人的护理

蛛网膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)后大约超过5O的病人会发生急性脑积水，是蛛网膜下隙出血的一个重要及严重的并发症，严重影响病人预后。脑室外引流可以迅速降低颅内压，改善病人临床症状[1]。防止脯f继发损伤，减轻脑水肿。但因为担心颅内压急剧变化诱发脑动脉瘤破裂，临床应用时比较谨慎。我院2009年3月 2009年6月共对26例蛛网膜下隙 血合并急性脑积水病人行脑室外引流。现将护理体会报道如下。

1.临床资料

本组26例，男12例，女14例；年龄25岁～71岁，平均54岁；其中蛛网膜下隙出血合并脑室出血7例，单纯蛛网膜下隙出血合并脑积水10例。病人人院时均有不同程度的意识障及肢体瘫痪或肌力下降，昏迷最长12 d，穿刺引流时间3 d～15 d。

死亡2例，16例恢复良好，生活基本自理，7例生活不能自理，需要他人帮助，1例植物生存。

2.护理

2.1 术前护理所有病人术前均有意识改变，建立静脉输液通道，应用脱水剂，降颅压、吸氧、留黄导尿。对于入院后CT 发现有梗阻性脑积水的病人。做好急诊术前准备，剃头。向病人家属讲明穿刺的目的以及穿刺并发症。严密观察病情变化，如意识障碍进行性加重，血压持续上升或呕吐加剧，均应及时报告医生，并给予脱水剂。脑室穿刺均在手术室进行，～般行右侧侧脑室额角穿刺，避免感染发生。

2.2 术后护理要点

2.2.1 重症监护病人术后回病房后立即接通备好引流装置，进行重症监护，严密观察意识、瞳孑L、生命体征及肢体活动情况，每1 h～2 h观察并记录1次。注意保持脑室引流瓶的一定高度，我科现在都采用一次性脑室引流装置，把脑室外引流刻度设置为脑室水平以上15 cm～20 cm，具体临床为双耳水平连线为脑室水平。

2.2.2 脑室弓l流装置的观察脑室引流管的波动情况，如随呼吸波动，说明脑室引流通畅。观察引流液的颜色及性质，并记录每日引流量，如蛛网膜下隙出血未进入脑室，那初期可能因脑室穿刺，颜色稍微淡红透明，后期为清凉脑脊液，如蛛网膜下隙出血破入脑室，则引流液为红色或者淡红色脑脊液，后期为淡黄色脑脊液。每日引流量以不超过400 mL为宜。在引流中突然出现大量新鲜血或血性颜色逐渐加深，提示脑室内有新鲜出血。

若脑脊液混浊呈毛玻璃样或有絮状物，提示有颅内感染，应及时送检脑脊液标本。引流系统必须保持无菌，接口处应该每日更换无菌辅料，定期消毒。注意观察引流管与皮肤接触处有无脑脊液漏出，敷料是否于净，如果已浸湿或污染，应及时更换。更换引流袋时应先夹闭引流管，注意无菌操作，防止逆行性感染，隔2 d或3 d消毒穿刺处。如果时间较长注意清洁毛发，必要时剔除毛发。引流期间全身应用抗生素，预防脑室系统感染。

2.2.3 对烦躁者的护理SAH 病人特别容易烦躁，病人应常规给予镇痛、镇静治疗，避免烦躁。引流者头部活动无法固定，所以引流管应固定不能牢固，否则病人烦躁坐起的时候可能会拖出引流管。保持引流管固定通畅，引流管不受压、扭曲成角，以免造成脑脊液流通受阻如外接管正常，引流却不通畅，可能是颅内部分阻塞或滑出脑室，及时通知医生。

2.3 拔管指证

病情好转，颅内压高的症状消失，夹管72h，病情无变化，复查CT后可及时拔管，可适当缝合，盖以无菌纱布，按时拆线，如闭管后出现颅内高压症状如头痛、呕吐，意识障碍加深，则不能拔管，等到脑脊液引流清凉。甚至一些病人需进行V—P分流。拔管后病人注意有无头痛、恶心、呕吐等症状。拔管后有脑脊液外漏及时报告医生，应及时缝合并加压包扎。

2.4 昏迷病人的护理

①昏迷病人往往都给予气管切开，12例病人均有不同程度肺部感染。注意保持呼吸道通畅，定时翻身、叩背、吸痰，配合做好雾化吸人。以维持良好的气体交换，避免因缺氧造成颅内压增高而加重病情。更要关注病人液体出入量，注意水电解质酸碱平衡。② 加强营养，给予高营养、高热量的饮食，病人气管切开后应尽快置人胃管，给予鼻饲饮食，每次150 mI ～200 ml ，每日8次～l2次，尽量减少或避免因机体摄入不足所致负氮平衡，进而损害各重要器官的功能和体液失衡，以免加重病情。注意多喝温开水，利于痰液稀释及肝环境稳定。

③昏迷期被动肢体运动是非常必要的，可促进脑细胞功能恢复，避免肌肉萎缩，更能避免下肢静脉血栓口。

④调控血压：要控制病情发展，必须平稳控制血压，切勿使血压持续过高，以致脑出血继续发展。血压应控制在稍高于正常(150/90 mmHg左右)。降压不宜过快，以免引起心脑血管灌注不足而加剧脑缺氧。因此，在使用降压药如硝酸甘油或硝普钠时，必须使用微量泵持续灌注。

总之，SAH 合并急性脑积水行脑室穿刺外引流能明确改善症状，是病人动脉瘤栓塞和和手术治疗后的一种重要辅助治疗手段，2009年美国蛛网膜下隙出血治疗指南明确推荐。同时足量的抗生素可预防感染，充分引流是成功的必要条件，防止出现并发症及护理人员的高度责任心是治疗成功的关键。