黄世林教授诊治过敏陛紫癜性肾炎证治体会

过敏性紫癜性肾炎(HSPN)是过敏性紫癜(HSP)的常见并发症。HSP是一种毛细血管和微血管变态反应性疾病，病因可能与感染(最常见是呼吸道感染)，药物和食物过敏引起的变态性反应有关，多见于儿童及青少年，常在皮肤紫癜、关节炎、胃肠炎同时或其后出现血尿、蛋白尿等尿常规改变，通过尿常规确诊者仅约20％-60％.但肾活检病理检查提示约90％-100％患者存在肾脏损害，是HSP最恶劣的预后因素。黄世林教授系全国、全军著名中医血液病专家、全国首批批名老中医之一、全军首届十大国医名师，学验丰富，深得中医药精髓，对HSP形成了独特的学术理论，采用以中医治疗为主、西药治疗为辅的治疗方法，获得了较好的疗效。笔者有幸师从黄世林教授，侍诊案侧，获益良多，现将黄老诊治HSPN的经验总结汇报如下。

1.病因病机

黄世林教授认为本病属中医学“葡萄疫”、“紫癜”、“血证”等范畴，是一种湿浊性疾病，其病理基础是正气不足.素体阴阳失调，主要是脾虚胃弱；病理实质是湿热瘀等浊邪为患。概因正气不足，多种因素，主要是饮食因素，伤及脾胃，脾失健运，胃失和降，致脾虚胃弱，运化失常，湿浊内生，或蕴久化热，或风热外袭，感受动风之品.致湿热互结，热灼血脉，扰乱营血，血不循经，溢出脉外而发病。离经之血及湿热灼津伤营，营血粘滞.或热壅血瘀，均致瘀血，致湿热瘀浊互结为患。离经之血瘀阻于肌肤，则为紫癜，凝滞于关节，则关节肿胀疼痛.湿热瘀浊阻滞中焦，中焦气机不畅，不通则腹痛；胃失和降，气逆而呕吐；脾虚湿浊，肠腑传化失常则泄泻.甚至湿热灼伤胃肠脉络而便血；湿热瘀浊，蕴结下焦.损伤肾络，精微外泄，则有不同程度的蛋白尿、血尿.甚者肾失开合，气化不利，出现少尿、浮肿、高血压，肾功能衰竭。因此本病病机根本在脾虚湿浊。

2.治则治法

根据对以上病机病理的认识，本病为湿热瘀互结为患，然总以湿浊为根本。湿浊内盛，滞碍气机，脾胃失和.又常合外感，蕴久化热，湿热内生，灼伤血脉或迫血妄行而发病。据此，黄世林教授提出总的治疗原则为芳香化浊，清热凉血，益肾消癜，然总以芳香化浊，活血贯穿始终，根据兼挟不同，加减化裁。

3.方药

基础方为益肾消癜方，药物组成：藿香、紫苏、姜半夏、茯苓、党参、金银花、连翘、黄芩、板蓝根、白鲜皮、生地黄、丹参、牡丹皮、赤芍、白茅根、金樱子、芡实、补骨脂等。方中藿香、紫苏既能化已生之湿浊，又可醒脾和胃.兼可疏散风寒，切合湿浊内盛之病机，且紫苏有抗过敏作用，黄老认为二药有较好的祛浊作用，故常用之为主药。姜半夏燥湿和胃，茯苓淡渗利湿，党参健脾益气.湿去脾健。脾运得健，湿浊不生，从根本上杜绝湿浊的产生。再予金银花、连翘、黄芩、板蓝根、白鲜皮清热解毒凉血.生地黄、丹参、牡丹皮、赤芍养血活血，白茅根清热利尿，泄热保肾；金樱子、芡实、补骨脂补肾摄精、补肾。诸药合用则湿热瘀浊得化，脾运得健，肾司开合。病情向愈。加减化裁：皮肤紫癜伴皮肤瘙痒者加用地肤子，重用白鲜皮，以清热利湿、祛风止痒；腹痛加白芍甘草缓急止痛，亦可加延胡索行气活血止痛；关节痛加用牛膝、稀莶草、伸筋草通络活血；尿血多重用白茅根，清热利尿，凉血止血，尿蛋白加用芡实、金樱子益肾固精。病初热毒偏盛者重用金银花、连翘、板蓝根清热解毒，湿浊盛者重用藿香、紫苏、姜半夏芳香化浊，燥湿和胃：中后期脾虚渐显，重用黄芪、党参、白术、茯苓以健脾益气，芡实以补肾固精。湿浊瘀血贯穿疾病全程.湿瘀均可蕴久化热，故全程应用藿香、紫苏、金银花、连翘、丹参、生地黄、赤芍等以化浊利湿、凉血活血，以防反复。

4.临证经验

本病脾虚湿浊为本，湿热瘀浊互结为患，缠绵难愈，故病程长，又常因六淫、药食反复，因此需坚持长期治疗，诊疗过程中注意以下环节，有助于减轻肾脏损害。减少疾病反复，提高疗效。

4.1  注重生活调理HSPN多与感染和变态反应有关，常因上呼吸道感染、药物或食物过敏、蚊虫叮咬等诱发或加重。因此，黄老认为生活调理对本病防治至关重要。一要保持房间空气新鲜，顺四时而居，预防感冒.感冒流行季节可服板蓝根颗粒等预防感冒，体虚者可加服玉屏风散等以增强御邪能力。二因本病根本在于脾胃虚弱，故需注重饮食调理，但不强调对异种蛋白摄入的绝对控制，而应在积极查寻并避免过敏因素的基础上，主张因人、因时灵活调整。饮食宜清淡而富含营养，易于消化吸收，忌肥甘厚腻等碍胃滞胃之品，忌辣椒等助火之品，多食蔬菜、水果，忌海鲜发物，慎用药物，减少与过敏原接触。在疾病进展期，饮食易清淡.对有明确过敏反应的食物以及肉蛋、奶等应禁食，可多食用健脾益胃的食材，如鲜藕、荠菜、粟米等，随着治疗.病情趋于平稳后，可酌情食用动物蛋白以补充必要的营养，由少量、单一品种逐渐加量并增多种类.并可应用山药、薏苡仁、芡实、赤小豆等煲汤食疗。

4.2加强清热解毒本病有1／3患者存在细菌病毒等前驱感染史，并常因咽炎、扁桃腺炎等上呼吸道感染诱发或加重，因此积极有效地控制和预防感染.是治疗本病，减少本病反复的重要环节。此类患者常有咽痛、乳蛾肿大，尤其是小儿患者，多为热毒蕴结咽喉。因此，黄老常用玄麦甘桔汤以解毒清热散结。病初热毒偏重，重用板蓝根、金银花、连翘；病久热毒渐清.脾虚湿浊渐显，以芳香化浊为主时，清热解毒仍不可废.恐炉烟虽熄，灰中有火，当辅以清解之剂，以防死灰复燃.病情反复。现代研究表明，清热、祛风、解毒之品具有抗过敏、抑制机体免疫反应，控制免疫复合物的产生.防治感染的作用，对改善肾脏疾病的炎性变态反应，减轻肾脏的损害有重要作用。

4.3强调凉血活血黄老认为本病初期湿热内盛，迫血妄行，血溢脉外，或热灼津血，血浓而滞形成瘀血.致使湿热瘀浊互结为患。瘀血形成，又作为致病因素作用于机体，一则妨碍气血流畅，新血生成，二则瘀久化热.迫血妄行，致使肾络受损难复，精微外泄，从而加重血尿、蛋白尿，形成恶性循环。因此其治疗，当清热凉血.血得静而自止，故不必大量应用止血药。血既离经.即为瘀血，且血因热而外溢，则阴血已伤，故又当活血养血。故其治常用生地黄、牡丹皮、丹参、赤芍凉血、活血、养血之品，慎用破血之品，做到活血不伤血。止血而不滞血。

4.4善用健脾固肾本病中后期热邪渐清，紫癜消退，但湿浊脾虚渐显，血尿蛋白尿时有反复.黄老常重用黄芪、党参、芡实、金樱子等健脾益气固肾之品，一者脾健则水湿得化，湿浊不生以治其本，二者脾健则统摄有权，肾固则气化得利，固摄有权，精微不外泄。血尿者重用白茅根，蛋白尿者重用芡实。此期患者多虚实互见，稍有不慎，即犯虚虚实实之戒，临证重视虚实兼顾.扶正勿忘祛邪，需适当应用活血化瘀、化浊利湿之品.如丹参、藿香、茯苓、白术等，扶正不助邪，祛邪不伤正.标本同治，虚实兼顾。肾脏易损难复，需坚持长期治疗。

4.5  正确评估病情  目前通过尿常规检查发现约20％～60％HSP患儿发生HSPN，但肾活检提示几科100％患者存在肾小球病变，且约15％成人患者20年发生终末期肾病。不能及时发现HSPN和正确评价肾损害程度是其重要原因之一。应采用尿微量蛋白、尿酶等更灵敏、更精确指标评估肾脏损害的程度，有条件的行肾活检，以及时确诊，及时干预，避免过早停药.延误病情。

5.典型案例

患儿，女性，11岁。2010年12月30日就诊。以反复双下肢皮肤紫癜1月余为主症。经西医芦丁、强的松等治疗后，皮疹消退，但紫癜时有反复，多次化验尿蛋白(±～+)，24 h尿蛋白定量0.54g／24 h，肾功能正常。就诊时双下肢皮肤散在鲜红或暗红色紫癜，压之不褪色.咽部充血，双侧扁桃腺Ⅱ度肿大。舌淡红，苔薄黄微腻.脉滑，诊为紫癜性肾炎(湿热蕴结)。治以芳香化浊，清热凉血，益肾活血。方用益肾消癜方加减化裁：藿香20g，紫苏20g，白鲜皮15g，党参30g，茯苓20g，玄参20g，金银花25g，黄芩25g，板兰根30g，牡丹皮10g，丹参15g，生地黄20g，生甘草6g，芡实30g，白茅根30g，辅以常规西药抗过敏、改善血管通透性，静滴阿奇霉素1周清除咽部细菌。2009年1月12日二诊，紫癜消褪无反复，咽无充血，双侧扁桃腺I度肿大。舌淡红，苔薄白，脉轻滑。尿常规正常。酌减苦寒之品.以防苦寒伤胃，玄参15g，金银花15g，黄芩15g，板蓝根15g，余不变。2009年3月24日四诊尿常规正常：尿微量蛋白、微球蛋白阴性，24 h尿蛋白定量0.01g，24 h。肾损害明显恢复，但仍坚持治疗，病情稳定无反复。