姜良铎教授治疗肺心病经验

姜良铎教授为北京中医药大学著名教授。擅长治疗呼吸、消化系统等疑难疾病，在肺系危重症方面多有研究。慢性肺源性心脏病(简称肺心病)是我国呼吸系统的一种常见病、多发病，是多种慢性呼吸疾病如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺问质纤维化发展到终末期.产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。病情缠绵。呈反复发作加重之势，生活质量渐差，预后欠佳。笔者跟随姜师学习，总结其治疗肺心病的经验如下。

1.病因病机

肺心病归属于中医学“肺胀”、“喘证”、“支饮”等范畴。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》指出本病主症为“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所述“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮”。姜师认为肺心病的病位在肺、心，常累及肝、肾、脾，甚至涉及胃肠、脑。而就病理因素而言，认为肺心病总属本虚标实，虚责之气、血，实责之瘀、痰、水饮互结。

1.1提出三期论治的理念

关于肺心病的病程分期。姜师认为大多数肺心病患者处于由急性加重期向缓解期过度的状态，因而提出了过渡期的状态。姜师认为过渡期及缓解期两期最能体现中医特色与优势的时段。(1)急性加重期：病机特点为正虚邪盛，正虚以阳虚气虚为主，邪实以痰热瘀血水饮为主。治则当以祛邪为主，佐以扶正。如清肺化痰，活血利水，辅以温阳补肺益肾。(2)过渡期：病机特点邪气渐去而正气已伤，即余邪未净而正气不足的状态，易于出现死灰复燃(这就是刚出院患者旋又复发的原因所在)。如气阳两虚，寒饮未化，治当以扶正祛邪兼顾，即扶助正气，清除余邪，温阳益气，温化寒饮。又如气阴两虚、痰热未清，当益气养阴，清化痰热。(3)缓解期：病机特点为正气不足易于感邪，治当以扶正防邪，即固护正气防止邪气入侵。

1.2首重温阳利水肺心病急性期和过渡期多有水饮的急性潴留，肺为上焦.如雾露之盖，肺是通调水道的重要环节。肺心病水饮阻滞于肺.肺失宣降，不仅气喘咳嗽，重则咳逆倚息不能平卧，水肿，甚至出现胸水腹水。此多由于寒饮凝滞，肺无力宣降，因此姜师多用炙麻黄、炮附子、细辛、干姜、猪苓、泽泻、车前子等温阳利水。

l.3化瘀通络之法贯穿始终

肺动脉高压是肺心病发病过程中的重要环节，低氧相关性肺心病形成过程中缩血管物质的增多，及肺小动脉管腔狭窄或纤维化、肺泡毛细血管管腔狭窄或闭塞、肺泡毛细血管床的毁损、肺血管重塑、肺微小动脉原位血栓等解剖学改变，以及血液高黏、高容状态，均属于中医学“瘀”的状态。患者常有口唇紫暗、舌瘀暗。因此，姜师提出化瘀通络方法宜贯穿于肺心病治疗始终的观点，常用三七、地龙、全蝎、红景天等药。

1.4时刻注意肺肠同治

肺心病患者多有体循环瘀血，胃肠缺氧、瘀血导致胃肠功能失调，易出现恶心、腹胀、便秘等症状。姜师认为肠道是人体排毒的主管道.大便不畅，各种毒素排出不畅，会使体内毒素等有害物质潴留和重吸收，甚至导致肠道菌群失调。影响消化道功能，防碍营养物质的摄入、消化和吸收，营养不良也防碍肺部病灶的吸收，延长病程，甚至死亡。因此，治疗时应肺肠同治，全程保持大便通畅。常用瓜蒌、厚朴、酒大黄、虎杖等。

2.病案举例

2.1患某，男性，77岁，2010年11月12日初诊：患者轮椅推入，反复喘息、咳嗽20余年，此次发作加重7 d，已于笔者所在医院急诊输液头孢菌素7 d。曾多次住院治疗，被诊断为：慢性喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、2型呼吸衰竭、心功能Ⅳ级。现气喘、咳嗽阵作，夜甚，咯大量白色泡沫痰，乏力气短，稍动即感喘息，畏寒肢冷，双下肢水肿纳少，眠差，夜间不能平卧，小便短少，大便偏干，排出无力，约l周一行，舌暗淡苔白厚，脉沉细数。处方：炙麻黄6g，细辛6g，炮附子10g(先煎)，煅龙骨20g(先煎)，煅牡蛎20g(先煎)，车前子10g(包煎)，天竺黄15g，葶苈子12g，黄芩15g，知母10g，枳壳15g，猪苓15g，苏子10g，泽兰15g，橘红15g，川贝母粉4g(冲服)，丹参15g，茯苓15g，生白术15g，肉苁蓉30g。7剂，水煎服，每日1剂。2010年11月19日二诊：药后喘息、痰量显著减轻，夜间可平卧，仍咳嗽咯白痰，怕冷，双下肢水肿减轻.纳少，大便2-3 d一行，仍偏干，舌暗苔白滑，脉沉细。处方：上方加熟大黄6g，焦三仙各15g，全瓜蒌30g，当归lOg。7剂，水煎服，每日l剂。2010年11月26日三诊：药后喘息、咳嗽、咯痰已基本好转，可平卧睡觉，纳增，小便好，大便通畅，舌略暗，苔薄白略水滑，脉沉细。处方：炙麻黄6g，杏仁10g，天竺黄15g，泽兰15g，葶苈子12g，黄芩15g，知母10g，苏子10g，丹参15g，三七粉6g，茯苓15g，生白术15g，肉苁蓉15g，熟大黄6g，全瓜蒌30g，当归10g，焦三仙各15g，丹参15g。

按：本案患者最为突出及特征性症状是大量咯痰，肺气亏虚，痰湿蕴肺，但已累及心、肾，心肾阳虚，致水津失于蒸化、气血失于推动、肌体失于温煦，用炙麻黄、炮附子、细辛温阳，猪苓、泽泻、车前子、熟大黄通腑并可活血通络。生白术健脾亦可通便，全瓜蒌可清肺化痰兼润肠通便，肉苁蓉温阳通腑，加味当归、丹参以化瘀通络。

2.2患某，女性，73岁，2012年3月12日初诊：反复气喘、咳嗽、咯痰10余年，再发加重10 d。既往曾多次住院，被诊为肺心病，此次因发热入院，现已无发热，感喘憋气短，咳嗽阵作，痰少，色白，难咯出，食纳差，腹胀，口苦，眠差，小便可，大便偏干，舌紫红苔黄腻少津，脉弦细数。处方：柴胡15g，紫苏梗15g，前胡15g，制半夏10g，厚朴10g，黄芩12g，玄参15g，芦根15g，浙贝母12g，全瓜蒌30g，虎杖15g，冬瓜子15g，羚羊角粉0.6g(冲服)，黛蛤散10g，生石膏30g(先煎)，地龙10g，红景天10g，赤芍15g。6剂，水煎服，每日1剂。2012年3月19二诊：咳喘大减，咯少许白黏痰，易咯出，腹胀少，纳增，眠佳，二便通调。舌紫暗苔薄黄，脉细滑微弦。处方：上方去生石膏，加丹参15g。7剂，水煎服，每日1剂。药后咳喘诸症基本平息。

按：本病例为痰热瘀阻之肺胀，故以黄芩、瓜蒌、贝母、冬瓜子、羚羊角粉、黛蛤散之属清肺化痰。痰热瘀阻，肺失宣降，气机不畅，予柴胡、紫苏梗、前胡、厚朴以降气平喘、减轻腹胀。患者肠腑欠通，应用全瓜蒌、虎杖、厚朴以化痰通腹。以地龙、红景天、赤芍、丹参活血通络。

2.3患某，男性.65岁。2011年10月17日初诊：患者既往曾诊为慢阻肺、肺心病，呼吸衰竭，现感胸闷、气短、乏力，动则气喘，无痰，腹胀，纳差，便秘，双下肢浮肿。球结膜水肿，口唇紫绀。长期卧床，夜晚需要使用无创呼吸机支持呼吸，每日吸氧量在18 h以上。舌暗红苔黄垢腻，脉细结。处方：生黄芪30g，知母10g，葶苈子10g，黄芩9g，全瓜蒌30g，泽兰15g，鳖甲10g(先煎)，虎杖15g，赤芍12g，酒大黄5g，猪苓30g，泽泻10g，木香6g，肉苁蓉30g，萆薜10g，蚕砂(包)10g，川芎10g，枇杷叶12g，三七粉4g，水蛭3g。7剂，水煎服，每日1剂。2011年10月24日二诊：患者气喘减，胸闷气短好转，腹胀减，大便通畅，每日一行，下肢浮肿减半，仍纳差，球结膜水肿，口唇紫绀。舌暗紫，苔黄垢腻已去大半，脉细结。处方：上方加仙鹤草30g，功劳叶15g。14剂，水煎服，每日l剂。2011年11月7日三诊：患者气喘、胸闷气短大减，腿肿已基本消退，纳可，二便调，球结膜水肿、口唇紫绀减轻。舌暗紫，苔黄薄腻，脉细涩。处方：生黄芪30g，沙参15g，葶苈子10g，知母10g，全瓜蒌30g，泽兰15g，鳖甲10g(先煎)，茯苓15g，赤芍12g，酒大黄5g，猪苓30g，仙鹤草30g，肉苁蓉30g，川芎10g，枇杷叶12g，水蛭3g。14剂，水煎服.每日l剂。后上方化裁调理，嘱其长期服用三七粉.2个月后患者使用呼吸机减为每日4 h，可以下床活动。

按：本案患者有肺 肾气虚、痰热蕴肺、肝脾血瘀，水瘀互结之证，证情病机较为复杂，生黄芪补气扶正，配知母防其燥烈之性；鳖甲、水蛭、川芎、赤芍、酒大黄活化瘀、散结通络，正适肝脾血瘀之证；猪苓、泽泻、泽兰活血利水，利水而不伤阴；萆藓、蚕砂祛湿化浊；酒大黄、肉苁蓉、虎杖化痰通腹。二诊加三七粉，取其化瘀通络，三七是治疗肺络瘀阻的常用药；仙鹤草配功劳叶，具有补气而不伤阴之功。

3.小结

总之。姜良铎教授辨证治疗肺心病的病机是气虚阳虚、瘀痰水饮互结，治疗重视肺肠同治、宣畅气机，根据患者不同病期和病程，依据舌脉证候加减治疗，临床多有效验。