关建国教授治疗类风湿关节炎经验

类风湿关节炎(RA)是一种以致残性多关节滑膜炎为特征的自身免疫病，本病以慢性、对称性、破环性多关节炎为主要临床表现，其中双手、腕、膝、踝和足关节受累，如果不经过正规治疗，病情会逐渐发展。甚至导致关节残毁畸形，功能丧失，具有很高的致残率。关建国教授系广西中医药大学内科教授，硕士研究生导师，广西柳州市中医院肾病科主任医师，学术带头人，中华中医药学会肾病专业委员会常务委员．广西名中医，广西中西医结合肾病专业委员会副主任委员，国内知名中医肾病专家。关师在RA的诊治方面有着丰厚的经验，笔者有幸随师侍诊，兹将其经验初步总结如下．以飨同道。

1.病因病机

RA是以感染和自身免疫反应为其发病的中心环节，而遗传、内分泌和环境因素则增加了患者的易感性。本病是以滑膜炎为其基本病理改变，主要表现为滑膜炎性细胞浸润和血管增生以及滑膜炎导致的软骨乃至软骨下骨组织破坏。RA属于中医学“痹证”的范畴，当人体营卫失调，外受风、寒、湿、热邪侵袭，或素来体虚、肝肾亏损、脏腑功能失调，气血失运，内生痰湿、瘀血，正邪相搏，使关节出现疼痛、重着、屈伸不利或肿大灼热等症。《素问·痹证》云“风寒湿三气杂至，合而为痹证”。

2.治则治法

RA治疗必须以缓解关节疼痛、肿胀及关节屈伸不利、晨僵等症状，使关节压痛数、关节肿胀数、关节功能等体征得到改善，同时纠正病理生理异常，使病情得到有效控制，甚至完全缓解。中医中药对RA的治疗包括特异性治疗和非特异性治疗，前者指祛风、散寒、除湿、清热，以及舒筋通络，根据病邪的偏胜酌情应用。《医宗必读·痹》云“治外者，散邪为急，治藏者养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂。盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也”。痹证日久，则应根据正气亏损的不同而采用益气养血、补养肝肾，扶正祛邪。标本兼顾。后者包括休息、饮食、功能锻炼等治疗。

3.辨证论治

3．1急性发作期

关教授认为RA主要为风、寒、湿、热之邪侵袭，急性发作时，主要表现为疼痛及压痛、肿胀，但又各有其特点，故在治疗时应根据邪气在人体的偏重进行辨证分析，以达事半功倍之效。(1)风偏胜。主症：肢体关节酸痛，时而走窜上肢，时而流注下肢。关节屈伸不利，或见恶风发热，苔薄白，脉浮。治法：祛风通络、散寒除湿。予玉屏风散和防风汤加减：黄芪30g，当归15g，秦艽15g，肉桂5g，鸡血藤15g，桂枝9g，防风9g，生姜6g，大枣3g，甘草6g，葛根15g。(2)寒偏胜。主症：肢体关节疼痛剧烈，痛有定处，得热痛减，遇寒加重，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦。治法：温经散寒、祛风除湿。予乌头汤加减：川乌3g，麻黄10g，芍药12g，黄芪15g，甘草6g。(3)湿偏胜。主症：肢体关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定出，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，苔白腻，脉濡缓。治法：除湿通络、祛风散寒。予五苓散合薏苡仁汤加减：白术12g，泽泻12g，猪苓12g，薏苡仁20g，川芎10g，当归15g，桂枝9g，羌活12g，独活12g，防风9g，川乌3g，苍术9g，甘草6g，生姜6g。(4)风寒湿三邪并重。仅以关节疼痛、活动不利，不红不热，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦。治法：祛风除湿。予痹证方：淫羊藿lOg，桂枝10g，白芍15g，羌活12g，鸡血藤15g，牛膝15g，当归12g，桑寄生20g，蜈蚣2条，鹿衔草15g，威灵仙15g，木瓜15g，党参15g，制附子10g，黄柏10g，地龙15g，知母10g，伸筋草15g，补骨脂12g。(5)风热偏胜。关节疼痛，局部灼热红肿，得热稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。治法：清热通络，祛风除湿。予白虎加桂枝汤加减：石膏30g，知母12g，甘草9g，桂枝10g。

3．2稳定期

关教授认为“久病必虚，穷必及肾”，此时应知道不通则通，更应理解不荣则痛，不通则痛在于风痰湿瘀结，阻滞筋脉、关节；不荣则痛在于阳虚失于温养，阴虚失于荣养；此时治疗宜阴阳并补，重在补肾。主症：四肢无力、头昏心悸、腰酸腿软、面色少华、脉沉细弱。予独活寄生汤加减：当归15g，芍药12g，地黄15g，党参15g，茯苓12g，川芎9g，牛膝12g，杜仲15g，桂枝10g，独活15g，桑寄生15g，秦艽15g，防风9g，细辛3g，甘草6g。

关教授认为在辨证论治原则的指导下，可以依据邪气的偏胜及部位选药在临床上也是非常重要的．具体如下：风偏胜加白芷，湿偏胜加苍术、胆南星，寒偏胜加独活、肉桂，热偏胜加黄柏；痹在项背者用羌活、葛根、桂枝；痹在上肢者用桑枝、忍冬藤、威灵仙、姜黄等；痹在下肢者用木瓜、防己、通草、牛膝等；痹在腰背者用杜仲、续断、狗脊、独活、桑寄生等；痹在两胁者用枳壳、柴胡、青皮等。

4.中西医结合治疗

关教授认为RA的治疗中西医各有优缺点．西医治疗优点是快速抑制环氧化物酶而发挥抗炎作用及抑制抗原与抗体反应，取效快，缺点是不良反应多，容易复发；中医的优点是不良反应少，疗效固定，复发率低，缺点是取效慢，疗程长，中西医结合取长补短，其疗效优于单纯中药或单纯西药。急性发作期，在中医辨证的基础之上，可以少佐非甾体类抗炎药物，能够迅速减轻肿胀疼痛，但应在疼痛缓解后停药，以免由此产生严重的胃肠道反应。RA的临床表现及预后有较大的个体差异，对一些病情发展迅速的患者，在中医中药的治疗基础之上，可以行小剂量、短疗程的糖皮质激素及缓解病情抗风湿药物治疗，但应密切监测由此带来的骨质疏松及肝肾功能、骨髓抑制等副作用。在中医辨证的基础之上，可酌加使用现代中医药研究成果如雷公藤、白芍总苷等植物药，以缓解关节肿痛及晨僵等，但应定期监测肝功能及血液常规检查。

5.预防调摄

关教授认为RA单靠药物控制是不够的，建立良好的生活方式在RA的发生、发展扮演着非常重要的角色。临证时常嘱咐患者注意以下几点：(1)不要吸烟，限制饮酒，勿喝浓茶；(2)应以高蛋白、高维生素、低糖、低盐的清淡饮食为主，少食刺激性食物；(3)在梅雨季节、三伏天可予生薏苡仁、山药煮水饮用；在冬季可在食物中加入白蔻仁或常服用当归生姜羊肉汤等；(4)适当的功能锻炼，增加肌力，使关节活动能力得于保存．防止关节挛缩、强直及肌肉萎缩；(5)调畅情志、保持愉快的心情，增强康复的信心；(6)注意防寒、防湿，切忌吹风受寒或受潮湿，多晒太阳。