韦以宗教授治疗椎管狭窄症临床经验介绍

韦以宗教授从事中医骨伤科临床、教学、科研工作40余年，长期致力于中国整脊医学历史文献、传统整脊手法机理及适应证研究和脊柱机能解剖学、生物力学研究。在中医传统思维指导下，结合现代科学、现代医学科学进行研究，创造性地提出脊柱四维弯曲体圆运动规律、圆筒枢纽学说、脊柱轮廓应力平行四边形平衡理论和椎曲论，运用非手术方法治疗椎管狭窄症，验案无数。笔者有幸从师学习10余年，言传身教，受益终生。在此仅将韦以宗教授治疗椎管狭窄症经验介绍如下，管窥之见，以飨读者。

从动态的、节段性的狭窄角度分析病因病理

研究表明：椎间盘的生长发育源自脊索，当体节形成后，脊索细胞残留形成髓核，在整个脊柱发育过程中，均稳定于椎体之间至出生后6个月。在这个生长发育阶段，所有的髓核均是静态状态。当儿童6个月开始坐立，腰曲出现；至1周岁站立行走，颈曲出现。颈腰曲的出现，椎间隙出现前宽后窄，髓核在椎体应力作用下，被推向前方，如此，椎间隙出现原来新生儿时髓核的空间，此空间逐渐充盈水分，髓核开始具备在椎体运动下产生流体静力。

随着年龄的增长，多种原因造成椎间盘突出，从而椎间隙变窄，继而椎体塌陷、旋转，关节突关节必成角状交锁，并影响到上下关节突的交锁，椎体倾斜、旋转，出现扭曲性侧弯。另一方面，由于椎曲紊乱，腰椎侧弯、倾斜，腰椎在纵轴载荷应力下，纵轴力线位移，不仅加重椎间盘突出部位的关节应力压迫，也可继发上一个椎间盘在倾向性压应力作用下而突出。

椎管狭窄症是多个椎间盘突出或椎体滑脱，导致椎间隙变窄，椎曲紊乱，脊柱侧弯，椎体位移继发椎管狭窄症，压迫神经和脊髓而引起的临床症状。多个椎间盘退变，椎体排列序列紊乱，从X线照片可以看到其正常生理曲度几乎消失，甚至反弓。多个椎体位移，退变的椎间盘压迫后纵韧带，造成椎管前缘变窄。而椎管后缘的黄韧带相继出现皱折、肥大、增厚而突入椎管。从而形成椎管内“前后夹击”硬膜囊造成椎管狭窄症。由此，韦教授认为，椎曲的力学紊乱是产生椎管狭窄症的主要原因。由椎体位移，椎间盘突出所致的椎管狭窄症，是节段部位——即椎间盘部位段的狭窄，而不是骨性的椎管狭窄症。因此，这种狭窄是“动态的”(椎体关节的活动状态)而不是静态的(不是骨性的)，这也是临床上病人出现“间歇性跛行”的病因病理。

治疗方法

1.重视理筋，认为筋柔才能骨正

韦教授认为，做推拿者重视“筋”，行正骨者重视“骨”。脊柱劳损病不是突发的外伤，而是长期的单侧某肌群损伤导致脊柱骨关节错位。骨折复位要求对位对线，所谓对线指恢复原来的解剖生理的力线，整脊对脊柱骨关节的复位同样要求恢复力线。这力线主要是“椎曲”，特别是腰曲和颈曲。临床上几乎所有的脊柱劳损病都源自椎曲紊乱。椎曲紊乱的病因病理基础就是椎体关节三角力学结构位移后出现“骨牌效应”所致。而椎曲紊乱起源于维持椎曲的四维肌力不平衡，所以要正骨——调曲，就必须先理筋。在创伤骨科是“骨正筋柔”，是因为源自“骨伤”；而在整脊来说，是“筋柔骨正”，因为源自“筋伤”。所以韦教授在蝤昧上治疗包括椎管狭窄症在内的脊柱类疾病时十分重视理筋。韦教授采用理筋的方法主要包括药熨、骨空针调压疗法及手法。药熨疗法促进局部血液循环，改善组织新陈代谢，缓解痉挛和疼痛；骨空针刺法是以针骨膜、骨孔、筋结和神经为主的针刺法，可以调压松筋，松解粘连；推拿按摩为主的手法可使多经得气，激发多经气血运行，舒筋活络，活血化瘀。这些理筋疗法都是增强竖脊肌为主的背后肌群和中枢神经的兴奋和肌力，缓解肌痉挛，促进神经功能恢复，改善局部血液循环。

2.注重上病下治

上病下治，是韦教授在中医整脊学的一大创新，是中医整脊学中基础理论“一圆一说两论”在临床的具体运用。根据脊柱圆运动规律，脊柱骨关节紊乱、侧弯或椎曲改变，都维持在一中轴线上。脊柱轮廓应力是呈平行四边形平衡的，平行四边形的数学法则是对边相等、对角相等。中医整脊学认为腰椎是脊柱结构力学、运动力学的基础，腰椎椎曲紊乱、侧凸，即可继发腰椎、颈椎的椎曲紊乱、侧弯。腰椎是脊柱运动力学的基础，腰大肌对腰椎不仅有支撑载荷的作用，更主要的是腰椎运动和维持腰曲的主要肌力，并通过X线片动态观察、动物实验和临床研究得到证实。因此，在临床上颈曲变直、反弓的颈椎管狭窄症病人，先调其胸椎和腰椎；对于颈椎管狭窄症为主与腰椎管狭窄症同见的患者，也要从腰椎开始治疗。这种疗法已取得I临床上的成功，避免了过去局部正骨引起的误伤。

韦教授在临床上采取上病下治法治疗严重的、疑难的颈椎管狭窄症，疗效好，安全可靠，已成为中医整脊临床诊疗的特色。

3.根据发病机理，认为调曲是关键

脊椎损伤的病理核心是椎体位移、椎曲改变，并发椎间孑L和椎管变形。因为椎曲的力学紊乱是产生椎管狭窄症的主要原因，所以整脊调椎曲使椎曲恢复是治疗椎管狭窄症的关键。

韦教授在为病人理筋后运用自行研究发明并且获国家专利的“以宗四维整脊仪”，采取过伸悬吊牵引法(是以牵引双下肢为主的过伸牵引法)充分调动了腰大肌对脊柱的伸展应力。通过四维(以腰椎体前部左右各一的腰大肌为前二维，以腰椎体后部左右各一的竖脊肌为后二维)悬吊牵引使位移的椎体得到复位，达到“筋柔骨正”，从而使紊乱的椎曲得到恢复或改善，临床疗效满意。

4.重视功能锻炼

韦以宗教授十分重视椎管狭窄病人的功能锻炼，并认为这也是重要的治疗方法。功能锻炼是分别锻炼相关的肌肉韧带和关节，使已受损部位通过自我调节进行恢复和改善，未受损部位加强协调统一，达到力的平衡。实质上就是发挥脊柱“肌肉夹板”的作用，如骨折治疗用夹板对骨折的固定一样，对脊柱骨关节起静态和动态“固定”作用。维系脊柱的肌肉韧带就是脊柱骨关节的“夹板”。而“肌肉夹板”必须在相互平衡基础上，才能对脊柱骨关节起“固定”作用。

临床上主要采取过伸为主的锻炼方法，如俯卧撑、卧位挺腹、飞燕式并配合跨步锻炼的练功法。这都是充分调动腰大肌的作用力协同竖脊肌来维持椎曲的稳定，因此说，功能锻炼不仅是重要的治疗方法，也是预防复发的好方法。随访病例发现，出院后坚持功能锻炼的就能够维持良好的疗效，这也佐证了功能锻炼在疾病防治中的重要作用。

典型病例

患者，女性，59岁。患腰椎管狭窄症1年多，经多家医院保守治疗无效，均主张手术治疗。2008年6月转来本院，入院症见：双下肢步行发抖、震颤，步行50米左右即需扶持，双下肢肌力3～4级，腱反射减弱。外院X线照片示：椎曲变直，为V级，正位旋转侧弯。MRI提示：腰椎多个椎间盘突出、椎管狭窄。诊断：腰椎管狭窄症。运用理筋、调曲、练功三大原则来进行治疗。每天均进行华佗夹脊骨空针法，“以宗四维整脊仪”采取俯卧过伸悬吊牵引腰椎，行挺胸端提手法调胸椎。药物：天麻钩藤饮内服，每日1剂，水煎，分2次服。功能锻炼：选用俯卧撑、卧位挺腹、飞燕式并配合跨步锻炼。4周后症状体征消失，能步行1公里。继续治疗4周后，拍X线照片示：颈椎椎曲恢复到Ⅱ级，椎体旋转改善；腰椎正位片示：侧弯改善，侧位片椎曲恢复到Ⅱ级。临床治愈出院，嘱每天坚持练功。2009年6月随访，患者腰椎活动功能良好，下肢步态正常，四肢肌力正常，能正常工作。患者一直坚持颈腰功能锻炼。