刘友章中西医结合治疗重叠综合征临床思路探析

1.病历摘要

患者唐某，女，47岁，因“反复颜面红肿、多关节疼痛、四肢乏力1年余”于2006年10月26日入院。患者于1年余前无明显诱因出现双眼睑红肿，面部淡红色红斑，在当地县医院就诊，曾考虑为“肾炎”、“红斑狼疮”等病，以激素及中药治疗后眼睑浮肿可缓解，但停药后症状反复。半年前颜面浮肿加重，伴红斑增多，四肢大关节疼痛，乏力，到市级医院就诊，查肌酶增高，(CK221U/L，CK-MBl9U/L，LDH587U/L，HBDH359U/L)，诊断为“皮肌炎”，予甲强龙等治疗，症状缓解后出院，但上症仍反复发作。3个月前患者开始出现气促、发热、吞咽困难，在外院以激素及抗生素等治疗，效不佳，为求进一步诊治而由门诊收入院。人院症见：颜面红肿，以眼睑为甚，颈部潮红，发热恶寒，光敏感，吞咽困难，抬颈困难，四肢乏力不能行走，四肢大关节疼痛，纳眠欠佳，大便溏，近l年来体重减轻约25kg。既往史无特殊。体查：精神疲倦，形体消瘦。T37.6℃，Pl08次/分，R24次/分，BP98/76mmH9。全身近关节处皮肤可见大片红色皮损，肤温较高，面部红肿，双眼睑重度水肿。双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌张力降低，双上肢肌力5级，双下肢肌力3级，自身抗阻力试验阳性。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。

辅助检查：风湿四项：ESR40mm/h。肝功能：AST99U/L，ALT64U/L，GGT53U/L，TBA22umol/L。心酶五项：AST77U/L，CK223U/L，CK-MB26U/L，LDH520U/L，HBDH390U/L。血找狼疮细胞未见。抗核抗体(+，5.7)，抗双链DNA抗体(+)。入院诊断：西医诊断：皮肌炎。中医诊断：痹证，毒热炽盛证。西医治疗口服泼尼松40mg/d，同时以联苯双酯护肝、埃索美拉唑护胃、辅酶Ql0营养神经等。中医治疗以凉血解毒为法，方药：水牛角30g(先煎)、青天葵10g、地骨皮30g、田基黄20g、川萆薜30g、白背叶根30g、黄芪20g、太子参15g、薏苡仁30g、苍术10g、龙骨30g(先煎)、丹皮10g、赤芍15g、当归5g，7剂。

二诊(11月4日)：患者无气促，关节疼痛稍减，吞咽困难好转，仍有颜面红肿及颈部红斑，四肢乏力，手扶墙可行走，但下蹲后不能起立，双手指端发绀。舌暗红，苔黄腻，脉滑。肌毒图示：右股四头肌、胫前肌、趾长伸肌、三角肌运勒单位电位明显减少，未见明显自发电位。胸片提示双肺感染或间质性肺炎。建议会诊以明确系统性红斑狼疮诊断。西医治疗暂按原方案。中医治疗继续以凉血活血为主，兼益气通络，方药：在原方基础上加牛大力15g、千斤拔15g、毛冬青20g、五爪龙30g，7剂。

三诊(11月11日)：患者颜面红肿减轻，双眼睑浮肿消退，指端发绀减轻，双下肢肌力增强，下蹲后能自行起立，但仍觉乏力明显，活动后气促、胸闷，舌暗红，苔白腻，脉细数。经院内外会诊后考虑诊断重叠综合症(皮肌炎合并系统性红斑狼疮)，已停用口服激素，改为甲强龙500mg静脉滴注连续冲击治疗3天。同时予输注新鲜血浆及丙种球蛋白提高免疫力。此期证属热毒瘀结于内，中医治疗以清热解毒，化瘀通络为法，方药：水牛角30g(先煎)、太子参30g，蒲公英15g、地丁15g、野菊花15g、金银花15g、青天葵15g、赤芍15g、丹皮15g、毛冬青30g、千斤拔15g、牛大力15g、五爪龙30g、龙骨30g(先煎)、甘草5g，14剂。

四诊(11月25日)：患者颜面浮肿消失，面部及颈部红斑减退，关节疼痛明显减轻，双下肢肌力有所改善，无吞咽困难，查体：原关节处皮损开始结痂，四肢肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力3+级，双下肢水肿消退。舌红，少苔，脉细。复查风湿四项：ESRlgmm/H。肌酶下降(AST73U/L，CKl21U/L，CK-MB20U/L，LDH3g0U/L，HBDH302U/L)，抗核抗体(+，3.1)，抗双链DNA抗体(一)。胸片提示符合系统性红斑狼疮肺部表现。现口服泼尼松减量至60mg/d，并予免疫抑制剂环磷酰胺400mg/d静脉滴注，每2周使用一次。中医证属肾阴亏虚，脾虚湿蕴，治以滋阴清热，健脾化湿为法，方药：茵陈30g、白豆蔻10g(后下)、淡竹叶10g、丹皮10g、生地黄15g、石膏30g(先煎)、太子参30g、大青叶15g、青天葵15g、龙骨30g(先煎)、知母l0g、地骨皮30g、砂仁6g(后下)、甘草5g，14剂。

五诊(12月g日)：患者皮肤红斑基本消退，无关节疼痛，皮损恢复，仍觉行走后双下肢乏力。纳眠正常，二便调。舌红，苔薄白，脉细。已应用环磷酰胺3次，监测血象及肝肾功能无明显异常。继续口服泼尼松60mg/d，同时补钙、补钾、护胃等治疗。中医证属气虚血瘀，兼有热毒，治以益气活血，兼清热毒为法，方药：黄芪30g、五爪龙30g、太子参l5g、鸡血藤15g、丹皮10g、赤芍15g、紫草15g、地丁15g、龙骨30g(先煎)、地骨皮20g、千斤拔15g、甘草5g，14剂。六诊(2007年2月10日)：患者出院2个月后门诊复诊，复查肌酶示CK35lU/L，余各项正常；自免六项各抗体指标均正常；血找狼疮细胞未见。患者诉腰酸痛，四肢关节疼痛已消失，红斑消退，无颜面浮肿，纳眠正常，二便调。舌质暗红，苔白腻，脉涩。证属脾肾亏虚，湿热内蕴，治以补脾益肾，清热化湿为法，方药如下：杜仲15g、桑寄生30g、川革薜20g、薏苡仁30g、五爪龙30g、龙骨30g(先煎)、茵陈30g、白豆蔻10g、巴戟15g、茜根15g、北芪15g、黑老虎15g、当归10个、蒲公英15g、甘草5g，14剂。

患者症状控制良好，随访2年余至今尚无复发。

重叠综合征(Overlapsyndrome，OS)亦称为重叠结缔组织病，指的是指同时或先后患有两种或两种以上结缔组织病间病情的重叠，结缔组织病的重叠发生通常以传统的几个结缔组织病问最常见，如系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎和多发性肌炎、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎等。也有以其中的一种或二种与其他结缔组织病或自身免疫性疾病发生重叠。本案患者为皮肌炎与系统性红斑狼疮重叠。0S大多采用在藤真分类将本病分为I、Ⅱ、Ⅲ型，因其临床表现的复杂性和多样性，往往容易误诊或漏诊。本病患者具备了眼睑红肿、颈部红色皮疹、对称性及进行性近端肌无力、肌酶升高、肌电图受损等皮肌炎表现，但综合患者同时有面部红斑、四肢关节疼痛、光过敏、间质性肺炎、相关抗体阳性等单用皮肌炎不能解释的表现，应高度注意合并有系统性红斑狼疮的可能。临床医师应善于挖掘疾病的各种诊断依据，对于不能单用一个疾病解释的各种临床表现应在与其他疾病鉴别的基础上注意重叠综合征的可能，才能减少该病的误诊或漏诊。

2.2辨证与治疗

0s的西医治疗一般采用皮质激素，根据病情轻重激素用量不同，也可并用免疫抑制剂治疗，但疗效不一，总体预后欠佳，而且极易反复发作，属于内科难治病。中医药治疗本病具有较大优势，可根据患者不同阶段辨证论治，整体调护，达到迅速缓解病情，预防复发的疗效。根据其主要临床表现，可将os归人中医学痹证范畴，刘师认隽其病因有二：一是脏腑功能失调，主要与脾肾相关，导致机体正气不足，卫外不固，正所谓“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。二是机体感受热毒或湿热之邪，灼伤津液，血热妄行，日久成瘀，瘀热之毒郁于肌肤则见皮肤红斑；流注关节则见关节肿痛；上犯心肺则心悸气促，食之难下。脾肾亏虚，气血不足，日久则乏力气短，筋肉失养，不能行走，甚则出现肌肉萎缩，累及他脏而危害生命。故虚、毒、瘀三者为病机关键，正如《诸病源候论·伤寒阴阳毒候》谓：“阴阳毒病无常也，或初得病便有毒……或十余日后不瘥，变成毒者。其候身重背强，咽喉痛，糜粥不下。毒气攻心，心腹烦痛，短气，四肢厥逆，呕吐，体如被打，发斑，此皆其候。重过三日则难治。”形象地描述了该病毒邪由皮肤转向内脏的过程。刘师认为本病主要分为三个阶段，根据疾病在不同阶段进行辨证论治。初期(急性期)以毒热炽盛为主，治疗应清热解毒，凉血祛淤，可以清瘟败毒饮加减；中期(缓解期)以气阴两虚为主，治以益气养阴为法，可兼化湿、清虚热，可予茵陈、白豆蔻、淡竹叶10g、生地黄、石膏、太子参、知母、地骨皮等加减；后期以脾肾阳虚为主证，治疗应注重健脾补肾，顾护阳气，可选杜仲、桑寄生、薏苡仁、五爪龙、龙骨、巴戟、北芪、当归等。

2.3经验与讨论

中西兼顾，合理用药以提高疗效。OS西医治疗以激素为主，从中医角度看，激素为温热之品，特别在使用激素冲击疗法时阳热之证甚为明显，可配合中药以清热解毒，凉血化瘀之法遏制其病情，以防热毒之势太过而出现热盛神昏，方药选用水牛角、青天葵、大青叶、丹皮、赤芍等。在激素冲击结束或激素减量之时，应注意阴虚热盛，虚火伤津，以滋阴清热为主，选用淡竹叶、生地黄、石膏、太子参、知母、地骨皮等。同时兼顾滋补脾肾，以防清热太过损伤脾肾，气血化生乏源，难以恢复。在应用免疫抑制剂之时，以扶正为主，重用健脾益气之品，如黄芪、五爪龙、太子参等以顾护胃气，以防免疫抑制剂损伤脾胃，加重病情。疾病缓解期应以补益脾肾为主，选用白豆蔻、北芪、薏苡仁、五爪龙、桑寄生、杜仲、巴戟等。健脾化湿则湿毒无以化生；补肾强体则正气充实，病邪无以入侵。此外，因本病热毒瘀结于内的病机，清热之法应贯穿疾病的主要过程。从初期的清热凉血到中期的清热解毒，再到后期的滋阴清热，刘师一直都注重清热之法在不同时期治疗中的应用，并根据患者的病情变化兼以健脾、化湿、祛淤、通络等，以凑其效。

灵活用药，充分发挥南药优势。刘师在本案治疗中，十分注重龙骨一药的应用。龙骨属动物类药，一般认为其具有镇惊安神，平肝潜阳、收敛固涩的作用，多用在治疗惊痫癫狂、肝阳眩晕、滑脱诸证、湿疮痒疹等症。刘师认为龙骨尚具有强壮补血、疗虚治损之功效，与清热利湿方药合用治疗多发性肌炎，具有化湿而不伤正，强壮而不滞湿之良效。

此外，刘师善于因地治宜，依据岭南地处亚热带，气候炎热、雨水充足的气候，其病多湿热的特点，充分发挥岭南中草药的治疗优势，方中应用田基黄、鸡骨草、五爪龙、牛大力、千斤拔等岭南特有草药，起到清热祛湿、益气强筋的功效。本案0S患者因脾肾亏虚，湿热内蕴所致乏力，腰膝酸软，不能行走，以五爪龙、牛大力、千斤拔等益气强筋；白豆蔻、砂仁、田基黄、鸡骨草等健脾祛湿；杜仲、巴戟、桑寄生等补肾壮阳，收效甚佳。