异位妊娠

●概述

西医

异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠、俗称的宫外孕与本病有区别，宫外孕是子宫以外的妊娠；而宫颈、宫角部位的妊娠仍属子宫的一部分，故宫外孕的名称不够准确。异位妊娠为妇产科最常见的急腹症，发病率占2～3.6％。其中90％～95％发生在输卵管、50％以上发生在右恻。此外尚有宫颈、卵巢、腹腔、阔韧带等处妊娠。临床上以腹痛、停经、不规则阴道流血、晕厥、肩痛为主要表现。本病发生腹腔内出血时若得不到及时诊治可因失血性休克而导致死亡。异位妊娠可发生在初潮以后至绝经期以前的任何时间内，以20～29岁的妇女发病率最高，约占40％。

异位妊娠的病因很多，其中以输卵管炎为主要原因。此外尚与输卵管先天发育不良、畸形、输卵管子宫内膜异位症，孕卵外游，输卵管结扎术再通等因素有关。异位妊娠在病理上的结局是流产和破裂。按妊娠的部位不同，异位妊娠有下列数种情形：①输卵管内的妊娠：包括间质部、峡部、壶腹部、漏斗部、伞端妊娠、其中壶腹部妊娠多见占60％；峡部次之占25％。②子宫腔外的有关妊娠包括宫颈、宫角、肌壁内妊娠等。此外尚有阔韧带、卵巢、腹腔、腹膜后妊娠及异位妊娠与宫内妊娠同时存在等。

中医

异位妊娠包含在中医学的"妊娠腹痛"、"胎动不安"、"癥瘕"等病之中，属少腹瘀血症。如《圣济总录》中用没药丸治"妇人血气、血积、坚癖、血瘕，发歇攻刺疼痛，呕逆噎塞，迷闷及血蛊胀满，经水不行。"明代《普济方》中用桂枝桃仁汤"治气郁乘血，经候顿然不行，脐腹疞痛，上攻心胁欲死。"这些论述与异位妊娠的症状体征十分相似。

本病的形成与患者宿有少腹瘀滞，冲任不畅，或先天肾气不足，冲任不畅有关。本病多起病急，变化快，病情凶险。其中异位妊娠包块型属癥症，已破损型则为少腹蓄血症，失治误治将出现气血暴脱，阴阳决离之危候。本病的治疗以活血散瘀、消癥杀胚，益气固脱为主。

●中西医结合治疗的原则与方法：

一百多年来，异位妊娠的主要治疗手段一直是手术，近20年来由于医疗卫生的进步和B超的广泛应用，一些输卵管妊娠在未有破裂前便可得以诊断，此时病人无内出血或出血很少；病情稳定，故有条件选择比手术更恰当的治疗方式。特别是以前患过输卵管妊娠而被切除一侧输卵管的年轻患者，要求保留生育机能。则中西医结合非手术治疗异位妊娠具有十分重要的意义。

一、未破裂、色块型异位妊娠的中西医结合疗法

中药治疗未破损及包块型异位妊娠的疗效是可靠和肯定的。通过运用宫外孕Ⅱ号方等活血化瘀药物治疗，调动了机体内的巨噬细胞吞噬功能，进而杀死胚胎，促进包块吸收。但有时中药杀胚的作用不甚满意，由于治疗过程中胚胎绒毛不能迅速变性坏死，增加了内出血的可能性及治疗的风险，因此可配合应用西药MTX（氨甲喋吟）抑制妊娠滋养细胞，以利尽快使胚胎组织变性坏死，进而增加非手术治疗的保险性。

二、已破裂型的中西医结合治疗

异位妊娠破裂出现腹腔内出血，导致病人出现休克时，应立即输液、给氧、输血、补充血容量，积极抗体克，同时口服或鼻饲回阳救脱，活血化瘀的中药，如参附汤合宫外孕Ⅰ号方等，并注意早期治疗和预防腑实证的发生。当休克不能纠正时，立即手术治疗。

●中西医综合治疗

【西医治疗】

以输卵管妊娠为例，治疗方法如下：

一、手术治疗

对于内出血多，休克严重，停经时间长，保守疗法无效的患者必须手术治疗。输卵管妊娠的手术有下列几种：

1.根治性手术：即行患侧输卵管切除术，其残端应用腹膜包埋光滑，避免粗糙引起粘连。当输卵管间质部妊娠时应做子宫角部楔形切除，及输卵管切除术。手术范围可根据病变范围而定。

2.保守性手术：指手术清出妊娠产物，但得以保留输卵管的手术，这类手术只用于未产妇及要求保留生育能力的妇女。

（1）输卵管造口引流术：在输卵管妊娠部位，对着输卵管系膜的边缘在输卵管作一直线切口，从切口处挤出妊娠产物的手术。输卵管上的小切口可用电烙针尖或激光进行操作，切口的近端用电凝止血，孕卵种植部位不要搔刮，以免引起出血及输卵管损伤，残留组织等待自行退化。手术操作要求要象显微手术那样仔细轻巧。

（2）输卵管切开术：本法适用于绝大部分未破裂者，在输卵管孕卵着床段，对着输卵管系膜的一侧，将输卵管切开，用钝刮匙或刀柄刮净妊娠物，或徒手剥离，或用吸管轻吸清除妊娠产物，为防止粘连可在管腔内注射氢考。此法操作虽简单，但易并发出血、水肿，日后形成粘连。

二、保守疗法

（一）适应症

对于输卵管妊娠的化疗始征有人规定为输卵管浆膜完整，无活动性出血，输卵管妊娠产物处直径≤3～4cm，腹腔中内出血＜l00ml，-hCG＜3000IU/L患者生命体征稳定，迫切要求保留生育机能者。

（二）方法

1.MTX法：氨甲喋吟（MTX）用量为0.4mg/kg/天肌注或静注，5天一疗程。若一疗程后hCG尚未转阴，间隔一周可开始第二疗程。

2.MTX－CF法：MTX日量为1mg/kg，肌注。第l、3、5天进行。血氢叶酸（CF）0.1mg/kg肌注，第2、4、6天进行；6天为一疗程。

3.MTX局部注射法：即借助B超定位，经阴道穿刺，把MTX直接注入孕囊，也可经腹腔镜直视下将MTX注入手囊。MTX的用量为20～50mg/次。

4.5－Fu法：5－氟尿嘧啶（5－Fu）10mg/kg/天，加入5～10％葡萄糖溶液500ml内静脉滴注，4～6小时滴完。6～8天为一疗程。

（三）疗效观察

1.临床观察指标：包括一般状态，腹痛程度，阴道出血量，有无内出血等。

2.B超每2～3天进行一次，或每日观察对比。特别是胚胎存活有胎心搏动者，必须密切观察胎心是否消失及胚囊是否萎缩。

3.hCG测定最好用放射免疫法测定血中β-hCG浓度，每2～3天测定一次，一般用药后3～5天血中hCG浓度开始下降。治疗前hCG浓度低者（＜20ng/ml）一疗程化疗后hCG大部分可降至正常。如果治疗前hCG浓度较高（＞20ng/ml）一般经两个疗程化疗后hCG也可降至正常；当hCG正常水平后可停止化疗。

（四）副反应

由于MTX用量较小，因此副作用轻，偶尔有轻度胃肠道反应，或可能出现口腔溃疡，不出现肝肾功能损害及骨髓抑制。异位妊娠化疗的优点是减少手术的痛苦，保留生育机能。多数认为经治疗后绝大部分患者可保持双侧输卵管通畅，短期内妊娠不增加崎形率；但也有人持相反看法。

【中医治疗】

本病的治疗应本着"急则治其标，缓则治其本"的原则。首先应以控制内出血为主，或急以输血，或手术治疗。若证情允许，内出血不甚严重；可于住院严密观察下行活血化瘀法治疗。在非手术疗法中，应密切注意病情的变化，用攻下药不可过量，中病即止。破气药连用两次效不显著者，不可再用，或缓几日再用；补气药亦不可滥用，否则容易引起腹胀、痛剧而加重病情；也不可用炭剂止血药，否则易致腹腔内血液过早凝固，形成大血肿，难以吸收、临证注意详审，采取有效方法洽之。

辨证治疗

一、未破损期

症候：停经、恶心、厌食，或下腹一侧隐痛，双合诊可触及一侧软性包块，有压痛。尿hCG阳性，脉弦滑。

治法：活血化瘀，消癥杀胚。

方药：宫外孕Ⅱ号方。赤芍、丹参各15g，桃仁9g，三棱、莪术各3～6g，可同时应用天花粉针剂以提高杀胚效果。

二、已破损期

1.休克型

症候：突然下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。

治法；回阳救脱，活血化瘀。

方药：参附汤、生脉散合宫外孕Ⅰ号方。人参50g，附子10g，麦冬20g，五味子20g，赤芍15g，桃仁9g，丹参15g。

2.不稳定型

症候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻。可触及界线不清的包块，间有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。

治法：活血化瘀佐以益气。

方药：赤芍15g，丹参15g，桃仁9g，党参50g，黄芪100g。

3.包块型

症候：腹腔血肿包块形成，腹痛渐轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道血止，脉细涩。

治法：破瘀消癥。

方药：宫外孕Ⅱ号方：三棱20g，莪术20g，赤芍15g，桃仁15g，丹参20g。

专方验方

1.断血流片：本方具有凉血、止血、固冲、化瘀之功效。口服每次2～3片，每日3次，温开水送服，眼药期间，忌食辛辣饮食。

2.风轮止血片。本方具有清热凉血止血的作用。口服每次1～2片，每日3次。

3.结晶天花粉注射液：先皮试，观察15分，阴性者再行试探性注射结晶天花粉0.05mg，2小时后无反应再次肌肉注射1.2mg。每隔4小时测体温、血压、脉搏。可用地塞米松5mg，日3次口服，连用3天，以减轻全身反应。隔日监测血或尿hCG，并做B超检查，本品具有杀胚作用。

●非药物疗法及其它治疗方法：

其它疗法

1.中药灌肠法：

紫草30g，蜈蚣2g，淮牛膝10g，丹参15g，赤芍12g，桃仁10g，当归10g，花粉30g，三棱10g，南星30g、水煎，浓缩成150ml，药温宜30～40℃，每次药量100～150ml，每日灌肠一次。本方具有活血化瘀，消癥杀胚，散结止痛的作用，适用于治疗宫外孕。

2.敷贴法：

樟脑6g，血竭9g，松香9g，银朱9g，麝香0.06g。前四味药共研细木，用时加热成糊状，乘热加麝香贴于腹部癥结处。具有破瘀消癥之效，适用瘀血内结型宫外孕。也可用于陈旧性宫外孕。若包块兼炎症感染时禁用此药。

3.混合疗法：

虎杖、熟石膏、冰片，研未做成药饼，外敷患侧下腹部；同时电针足三里、三阴交（双侧），留针20分钟，1日2次。配服汤药，休克型与不稳定型服用宫外孕Ⅰ号方；包决型服用宫外孕Ⅱ号方。

●中西医结合治疗经验及最新治疗进展

1.哈荔田：认为气滞血瘀、冲任不调、胞脉不利，是致异位妊娠的病机所在，故治疗上强调以活血化瘀为主，药用赤芍、蒲黄、丹参、当归、苏木等活血化瘀，通经止痛；乳香、没药、三棱、莪术、香附、乌药、柴胡等行气破瘀，止痛消癥；又加牡蛎软坚散结，车前子利水道，协诸药共奏化瘀通经之效。二诊加牛膝、稻芽、清夏等，即能入脾胃，又可散结通经，合前述作用加速疗效。

治疗输卵管妊娠破裂，少腹蓄血症时，药用当归、赤芍、寄奴、蒲黄、乳香、没药、香附等破瘀活血，行气止痛，益母草、茜草、川芎等行血止血，相辅相成，再加泻叶、麻仁润肠通便，以利气机。诸药功专力伟，寓止于行，收效速捷。二诊出血势缓，原方加三棱、莪术、内金等，以防瘀血留滞，遗有后患。末诊助脾胃，以滋化源，行气血调冲任，标本兼顾，以善其后。

2.杨氏以中药为主治疗宫外孕时注意抓住两个环节：（1）止血固脱，（2）祛瘀消癥。认为宫外孕破裂引起内出血，无论有无休克可用参附汤加味水煎，每日1剂口服，同时进行输血、输液等抗休克治疗。当内出血停止，病情稳定，可按慢性期服用理冲汤加味方，每日1剂。共治疗30例，痊愈29例；治愈率达96.7％，平均疗程25天。