产褥感染

●概述

西医

产褥感染是指分娩与产褥期因生殖道的创面受到致病菌的感染而引起的局部或全身的炎症变化。临床以发热、下腹痛及恶露异常为特征，产褥感染一般主要累及子宫内膜和子宫肌层，感染较重时，其范围可超出盆腔，蔓延至盆腔蜂窝组织、输卵管及盆腔腹膜，或造成盆腔及下肢的血栓性静脉炎。严重的产褥感染甚至可引起中毒性休克、败血症、肾功衰竭等，是引起产妇死亡的主要原因之一。本病的发病率约占产妇的1～7.2％，其概念与多年来沿用的产褥病率不同，后者包括产褥感染，同时还包括其它部位的感染，如泌尿道、呼吸道、乳腺等。

产褥感染常见的致病菌主要有：需氧性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌，厌氧性链球菌、脆弱类杆菌、葡萄球菌等，少数由产气荚膜杆菌等引起。由于分娩所造成的生殖道损伤，使其自身防御机能受到破坏，往往容易造成致病菌的感染，尤其机体在贫血或抵抗力降低时，更易引起本病的发生。临床上依据其致病菌侵袭的部位及程度，通常有如下临床表现：①会阴、阴道、宫颈感染；②子宫内膜炎及子宫体炎；③急性盆腔蜂窝组织炎；④急性输卵管炎；⑤腹膜炎；⑥血栓性静脉炎及脓毒血症。本病在治疗上以应用抗生素控制感染为主，对于有血栓性静脉炎，或盆腔脓肿形成者，若经抗生素治疗无效，可考虑手术治疗。

中医

产褥感染属于祖国医学中"产后发热"的范畴，如兼有明显的恶露异常及盆腔炎性包块，亦可同时参照产后恶露不绝或癥瘕进行诊治、产后发热一症，最早见于汉代张仲景所著《金匮要略·妇人产后病脉证并治》，指出："产后中风，发热面赤"等，并提出相应的理法方药，对其病因及分类，《医宗金鉴·妇人心法要诀》有明确记载，认为："产后发热之故，非止一端"并详细地将其分为外感、血瘀、血虚、伤食、蒸乳等类型。其后历代医家多有论述，一般均将产褥期间出现的多种发热证统归于此，主要指产后出现发热持续难退，或突然高热寒战，并伴有其它症状者。

产褥感染的病因有多种，其中因产时失当，直接损伤了阴户、阴道及子宫，加之产后调护不周，摄生失常，一旦感染邪毒，便可经由破损之处内侵入里，以迅速波于胞宫及冲任二脉，阻滞经脉气血，瘀而化热，为产后发热的重要原因。产褥感染所致的诸证即属此类，是产后发热中病势最重者。多表现为正邪激烈交争之高热，极易传入营血或内陷心包，是产科急重症。本病的治疗，应以清泻热毒为大法，同时注意病情传变快，变化多的特点，以详审其邪毒入里的部位，正邪盛衰的程度，以察其在卫气营血之变化，施以清营、凉血、逐瘀、排脓等法。加热入心包或出现脱症、厥证等，应紧急施以开窍醒神、益气固脱、回阳救逆等法。

●中西医结合治疗的原则与方法：

一、以抗生素治疗控制感染，辅以中药提高疗效，扶助正气。

产褥感染属产科急重症，治疗不当或延误治疗可导致败血症，中毒性休克，甚至危及生命，应以中西医结合，多种疗法进行治疗。抗生素的选用，一般以细菌培养及药敏试验结果为依据，或选用广谱抗生素、不同抗菌谱的药物联合应用也可收到良好的效果。急性期应以静脉给药为主，首选青霉素800万u加生理盐水500ml，日1次点滴。其它如先锋霉素、安灭菌、环丙沙星等均可选用。同时配合中医药疗法，以活血祛瘀，清热解毒为治疗原则，代表方剂选用五味消毒饮，大黄牡丹皮汤，配合使用生化汤化裁。常用药物如桃仁、红花、益母草、丹皮、灵脂、蒲黄、公英、地丁、双花、大青叶等，按照以上方法进行中西医结合治疗，疗效更加理想。

二、手术前后的中医药治疗，对提高疗效意义重大。

如产褥感染有局部脓肿形成时，如脓肿较大，高热不退者，在大剂量抗生素控制感染同时，应考虑切开排脓并引流，或开腹探查清除病灶。其手术前后，中药的配合使用，有很大作用。术前应用清热解毒，消瘀排脓之剂，如大黄、丹皮、薏苡仁、败酱、公英、地丁、双花、连翘、红藤、鱼腥草等，常可使脓肿局限、缩小，从而有利于手术的彻底及防止炎症扩散。术后继续使用清解热毒，扶助正气之剂，以提高机体抵抗能力，促进炎症的彻底消退。

●中西医综合治疗

一般疗法

产妇宜半卧位，以利于恶露的排出。饮食以富有营养且易消化的食物为宜；高热病人应给予补充液体及物理降温；贫血病人宜少量多次输新鲜血；子宫复旧不良者，可适当给予宫缩剂；严重感染者，应注意补充电解质。

【西医治疗】

一、抗生素控制感染

应根据细菌培养结果及药敏试验选择适当的抗生素，无试验结果者，应首选广谱抗生素，如青霉素、庆大霉素，红霉素等；抗生素的使用应做到足量，并联合用药。如大剂量青霉素，或用氨苄青霉素，先锋B等，同时给予0. 2％甲硝唑500m，每日1次静脉点滴，或0.2％甲硝唑500ml，每日1次点滴，加庆大霉素8万u，每日2次，肌肉注射等，此外，如林可霉素、氯霉素。安灭菌、环丙沙星等均有一定疗效。

二、皮质激素的应用

适当应用皮质激素可抑制炎症反应，缓解中毒症状，以氢化可的松0.1，每日1次，静脉滴注，但使用时间不宜过长。

三、局部感染灶的处理

一旦出现高热持久不退，应考虑有脓肿形成。因此应仔细检查生殖道，对外阴，阴道的脓肿可切开引流；切口裂开者，应予以清创，经抗炎后可重新缝合；腹腔有脓肿者，必要时可开腹探查，或经后穹窿切开引流。

四、其它

出现血栓性静脉炎者，可加用肝素治疗，以肝素50mg，稀释于葡萄糖液中，每6小时1次，静脉滴注，连用10天，无效者，可考虑结扎卵巢静脉或下腔静脉。出现脓毒血症及败血症者，应积极采取抢救措施，如输血、补充液体，纠正电解质紊乱、抗感染、抗休克等。

【中医治疗】

辨证治疗

1.瘀热互结

症候：产后高热寒战，伴小腹疼痛拒按，或阴户红肿而痛，恶露量多或量少，色紫暗如败酱，或有臭味，烦躁口渴，大使燥结，小便短黄，舌质红，苔黄，脉数有力。

治法：清热解毒，凉血化瘀。

方药：五味消毒饮合失笑散加味：蒲公英30g，地丁30g，金银花15g，天葵15g，野菊花15g，蒲黄15g，灵脂15g；生地15g，丹皮15g。恶露量少不畅者，加益母草25g，赤芍15g；腹痛重者，加元胡15g，白芍20g，炙甘草10g；恶露量多，有味者，加败酱20g，红藤30g；大使干者，加大黄10g。

2. 热瘀成脓

症候：产后高热汗出，持续不退，腹痛剧烈，拒按，可触及包块，恶露量少淋漓不畅，或见阴户损伤，破损成脓，烦躁口渴，斑疹隐隐，大便秘结，小便短黄，舌质红绛，苔黄燥，脉弦细而数。

治法：清热解毒，凉血化瘀排脓。

方药：大黄牡丹皮汤合清营汤加减。牡丹皮20g，大黄15g，薏仁20g，冬瓜仁20g，芒硝10g，玄参15g，生地20g，金银花20g，连翘15g，红藤30g，败酱20g，鱼腥草20g。高热不退，神昏谵语，面色苍白，四肢厥冷者，可以上方冲服安宫牛黄丸或紫雪丹。

专方验方

1.地丁、公英各30g，金银花、益母草各12g，连翘、黄柏、当归、桃仁、丹参各9g，每日1剂，水煎服，适用于治疗产褥感染偏血瘀者。

2.金银花、公英、地了、红藤各20g，当归、赤芍、丹参各15g，乳香、没药、元胡各10g，川芎 5g，每日1剂，水煎服，适用于治疗产褥感染伴腹痛较重者。

3.红藤、败酱草各30g，益母草、丹参各15g，灵脂、蒲黄各10g，每日1剂，水煎服，适用于治疗产褥感染。

中成药治疗

1.西黄丸：具有清热解毒，化瘀散结，活血止痛之作用，主治痈疽疮疡，适用于产褥感染，盆腔或生殖道有脓肿形成者，每次3克，每日2次，温开水送服。

2.紫雪丹：具有清热解毒，止痉开窍之功效。主治热病，高热抽搐，神昏谵语，便秘尿赤者，每次1.5～3g，每日2次口服。

3.益母草膏：具有活血逐瘀之作用，主治产后瘀血腹痛、痛经、闭经等，可用于治疗产后发热伴有恶露排出不畅者，每次10g，每日2次口服。

4.元胡止痛片：具有理气、活血、止痛的作用，主治气滞血瘀所致的痛症。可用于治疗产后发热伴腹痛者，每次4～6片，每日3次口服。

●非药物疗法及其它治疗方法：

针灸疗法

主穴：大肠俞，小肠俞，膀胱俞，上髎，次髎，中极，曲池，关元，合谷，足三里，阳陵泉，三阴交。每次可选4～5穴、交替使用。

饮食疗法

桃仁莲藕糖粥：桃仁10g，白莲藕250g，红糖适量。将桃仁去皮尖，莲藕洗净切片，加水500ml煮汤，加入红糖，食藕饮场，每日一次。

灌肠疗法

丹参、鸡血藤各30g，桃仁、红花、三棱、莪术各20g。灵脂、蒲黄、元胡各15g，红藤、金银花、败酱各25g，浓煎至200ml，每日1次，保留灌肠。

熏洗疗法

金银花、公英、大青叶各30g，地丁、连翘、鱼腥草、红藤各20g，十大功劳叶、龙胆草各15g，煎汤先熏后洗，适用于会阴切口感染化脓者。

●中西医结合治疗经验及最新治疗进展

1.黄氏指出因分娩时的产创和出血，元气受损，或因产时不慎，产道受损，邪毒乘虚而入，正邪交争而致发热，是产后感染邪毒发热的主要发病机理。据此，提出了完整的辩证治疗方法。如证见高热寒战，恶露量多或少，色紫暗如败酱，臭秽，腹痛拒按，舌红苔黄，脉滑数者，宜清热解毒，凉血化瘀、方用五味消毒饮；若高热不退，日哺更甚，便秘，为邪毒内盛，瘀阻不通者，宜泻热通便，佐以扶正。方用黄龙汤；正气未衰者，可泻热逐瘀，方用大黄牡丹皮汤；若高热，斑疹隐隐，热入营血者，宜清营泻热，用清营汤；若高热不退，神昏谵语，热入心包者，则宜清热开窍，方用清营汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹。　

2.黄氏认为产后感染邪毒发热，多因产妇分娩后，气血骤然亏耗，卫气不固，毒邪乘虚感染所致。体内正气与毒气相争，则高热恶寒；热伏胞中与瘀血相结，则小腹疼痛，恶露异常。故治疗应以清热解毒，活血化瘀为原则。黄氏自拟清热解毒汤，方用全当归、酒生地、金银花、连翘、公英、丹皮、冬瓜仁、败酱、大赤芍等，并随证加减。如小腹痛甚加醋元胡、炒灵脂、生蒲黄；汗多烦渴加芦根、天花粉、石斛、麦冬；大便干加大黄；高热不退加川黄连、水牛角；神昏谵语者可用汤药送服安宫牛黄丸。黄氏还指出，本证乃属妇产科重症，临床变化多端，严重时可深入营血，故应及时诊治，以防病势深入。

3.刘氏认为产褥感染多因临产过度疲劳或失血过多，气血两虚，外邪乘虚侵入所致。其主要病机为邪热壅滞，瘀血不行。故治疗当以活血祛瘀为主，宣泄里热为辅。活血祛瘀用生化汤、失笑散加减；宣泄里热以柴胡、黄芩为主。在药物选择上生化汤宜仅选活血祛瘀之品，去炮姜，川芎之温热药，以防资助热势，去炙甘草之甘缓，以防留邪；可选加失笑散，山楂活血祛瘀以止腹痛；柴胡开气分之结，黄芩清气分之热；竹茹清热除烦，花粉清热生津，忍冬藤，连翘清热解毒，均为清热必选之品。在治疗方面，刘氏还提出，本证往往为外邪与败血相搏之实热，故且不可认为产后气血两虚。拘泥温补以致误治。

4. 庞氏以小柴胡汤治疗产后高热，下腹疼痛，恶露不畅，获得良效。认为：《伤寒论》中小柴胡汤专治邪入少阳，出现寒热往来，半表半里之证，以和解退热，特别对妇人伤寒热入血室，如产后发热而有少阳热型者，小柴胡汤效果确为显著。柴胡可透少阳之邪，黄芩清少阳之热，参、草益气和中，姜枣调和营卫，半夏和胃、不仅熟可退，汗亦可止，正气得复。同时指出：不是所有产后发热，均用小柴胡汤，而首先需掌握少阳证的热型，辨证论治，方可获效。其报道一例，剖宫产术后五天，身热不退四天，朝轻暮重，下腹痛，恶露少，给予小柴胡汤治之，三日而愈。