缺铁性贫血

●概述

西医

缺铁性贫血（irondeficiency anemia，IDA）是指体内贮存铁不足，影响血红蛋白合成所引起的一种小细胞低色素性贫血。这种贫血的特点是骨髓、肝、脾及其他器官、组织中缺乏贮存铁，血清铁浓度和血清铁饱和度均低，在典型的病例中循环血液中的红细胞呈现色素低、细胞小的表现。为贫血中最常见的类型。

发病特征为：

①发病缓慢；

②通过病因调查一般约80％的病例可追及缺铁原因；

③除一般贫血症状外，严重而长期患者可有一些特殊表现，如眼部病变、脑部水肿、口腔炎、反甲征及吞咽困难综合征等；

④对铁剂治疗有良好反应。

中医

根据缺铁性贫血的临床表现，当属中医学中"萎黄"、"黄肿""虚损"等范畴。

●中西医结合治疗的原则与方法：

缺铁性贫血用铁剂治疗效果良好，但其消化道副作用较重，有的患者甚至不能坚持治疗，而注射用铁剂反应较多，所以寻求中药或中西医结合治疗很有必要。治疗方法或以西药治疗为主，用中药健脾和胃、降逆止呕以消除或减弱西药的副作用，或以中药皂矾、绿矾、醋煅针砂等含铁中药加益气养血、健脾和胃治疗为主。有些患者中西药铁剂均不能使用，则纯用中药根据辨证施治补脾肾、益气血的原则治疗亦可取效。

●中西医综合治疗

西医治疗

1.去除病因

去掉缺铁性贫血的病因较治疗贫血更为重要。例如驱除钩虫，控制慢性出血，请妇产科协助解决月经多以及改变偏食等不良习惯，做好计划生育，加强妇幼保健工作，对婴幼儿及时添加辅食，对生长期儿童、孕妇及哺乳期妇女宜给予含铁较多食物。

2.补充铁剂

（1）口服铁剂：

这是治疗本病的主要方法。最常用者为硫酸亚铁片每片0.3g，每0.1g含元素铁20～37mg（参见硫酸亚铁中含结晶水多少而定）0.2g或0.3g，每日3次。左旋糖酐铁，每片含元素铁25mg。富马酸铁片，每片0.2g，含元素铁65mg。此外尚有乳酸亚铁，10％枸橼酸铁胺溶液，每次10m1，日服3次，在众多的口服铁剂中以硫酸亚铁疗效较好、安全，且价格低廉。作为成人治疗每日给元素铁100～200mg即够，儿童用成人量的一半。于进食时或饭后服用，以减少对胃肠道的刺激。少数患者（约1/10）服药后可以感到胃部不适、腹痛腹泻，甚至恶心、呕吐，遇这种情况可暂停药数天，待症状消失后，重新开始治疗。最近有进口的口服铁剂力蜚能胶囊（Niferex），是低分子多糖和铁的复合物，每个胶囊含元素铁150mg，其效果与硫酸亚铁片相当，由于其不含游离铁离子，无胃肠道副作用，但价格昂贵。

口服铁剂注意事项：

①要先从小剂量开始，渐达足量。

②饭后服用，可减少恶心呕吐，上腹部不适等胃肠道不良反应。

③同时服维生素C100mg，一日3次；1％稀盐酸10～20滴，稀释后服，一日3次，可促进铁的吸收。

④服药1小时左右，禁喝茶及咖啡等。

⑤如因并发症需要服四环素时，应暂停服铁剂，因两者有互相阻碍吸收的作用。

⑥如有溃疡病并用抗酸剂时，需与铁剂错开时间服用。

⑦服铁剂后可出现黑便，应先说明，以免患者担心。

如果患者骨髓造血功能是正常的，而明显的出血已停止，则口服铁盐对一般病例见效颇速。口服铁剂4～5天后，网织红细胞开始上升；7～12天达最高峰（4％～15％），以后逐渐下降，为铁剂治疗有效指标，血红蛋白及红细胞一般在治疗开始1周以后开始上升，2周间血红蛋白平均每天上升1.6g/L，贫血可在2个月阶恢复。在血红蛋白恢复正常后，仍需要继续服药4～6个月，甚至1年，以补充贮存铁，如果口服铁剂3～4周无效，可考虑以下因素：

①诊断错误。

②未按医嘱服药或剂量不足。

③胃肠功能紊乱。

④持续出血。

⑤存在干扰铁利用的因素，如炎症、肿瘤、肝肾疾病、甲状腺功能低下等。

⑥同时伴有维生素B12或叶酸缺乏。

口服铁剂有消化道反应者，可服温胆汤、二陈汤、旋复代赭汤、六君子汤等。

（2）注射铁剂：

缺铁性贫血也可用铁注射治疗，但注射铁剂毒性反应较多，有时甚至可以发生致命的过敏反应，且注射治疗既不方便，又不经济，故凡是可以采用口服治疗的，就不应用铁注射治疗。

注射铁剂的应用指标如下：

①口服铁剂消化道反应严重，不能耐受者。

②原有胃肠道疾病，如溃疡性结肠炎、节段性肠炎、胃切除后胃肠功能紊乱（倾倒综合征）或妊娠时有持续呕吐等情况，口服铁盐后症状加重者。

③妊娠晚期贫血严重，需要迅速纠正缺铁，并防止胎儿发生缺铁性贫血者。

④慢性失血得不到有效控制，失血量超过肠道的铁吸收量。

常用的注射用铁剂有右旋糖酐铁，是氢氧化高铁与高分子葡萄糖的复合物，1ml含25mg元素铁，供肌注用，注射后72小时吸收50％～65％左右。山梨醇铁是山梨醇枸橼酸铁复合物，每毫升含铁50mg，肌注后吸收较快，24小时可吸收85％，25％从尿中排出，每日用量不超过100mg，铁剂注射后5％患者有头痛、头晕、面部潮红、肌肉关节疼痛等反应。局部可有疼痛、淋巴结肿痛反应。注射铁的用量可按以下方法计算，如以15g％为正常血红蛋自浓度，患者每100ml所缺血红蛋白为（15-患者血红蛋白浓度），每1000ml（1L）血液中所缺血红蛋白为10g（15-患者血红蛋白浓度）每克血红蛋白含铁3.4mg，每升血液缺铁量为10×(15-患者血红蛋白×3.4)，人体血容量为体重（kg）×0.065L，可简化为以下公式：（150-患者HBg/L）×10×3.4×体重（kg）×0.065即（150-患者HBg/L）×体重（kg）×2.2。

为补充贮备铁，可在上述结果中再加50％（即乘1.5）则为：（150-患者HBg/L）×体重（kg）×3.3，即为所需补充铁的毫克数。 此外，亦可用含糖氧化铁，复方卡古地铁。

3.辅助治疗

（1）输血或输入红细胞，缺铁性贫血一般不需输血，仅适用于严重病例，血红蛋白在30g/L以下，症状明显者。心功能不全者则宜少量而多次输血（100m1/次），或仅输红细胞。

（2）缺铁患者往往伴有维生素E的缺乏，因此铁剂疗效不显著者，可加用维生素E。

（3）适当补充高蛋白及含铁丰富的饮食，促进健康。

中医治疗

辨证治疗

（1）脾虚型：

证候：面色萎黄或(白光)白，神疲乏力，食少便溏，舌质淡，苔薄腻，脉沉细。

治法：益气健脾。

方药：用香砂六君子汤和当归补血汤加减。药用党参、白术、茯苓、半夏、炙甘草、当归、炙鸡内金、六曲、木香、砂仁、黄芪等。方中以党参甘温，入脾肺二经，补气健脾，白术甘苦温，健脾燥湿，益胃和中，茯苓甘淡而平，渗湿健脾，助白术使湿从小便而去，加强健脾除湿之功，炙甘草甘温益气，调和诸药；半夏燥湿化痰；木香、砂仁理气醒脾。黄芪当归为当归补血汤，为补气生血的代表方剂。根据"有形之血，生于无形之气"的道理，方中以黄芪大补脾肺之气，固护肌表，以防气脱，补益中焦，资助化源，取其"阳生阴长"益气而生血，当归养血和营，使气有所附，气旺血生。炙鸡内金，六曲消食健脾。全方共奏补气生血，健脾燥湿助运之功效。

（2）心脾两虚型：

证候：面色苍白或(白光)白，倦怠乏力，头晕心悸，失眠，少气懒言，食欲不振，毛发干脱，爪甲裂脆，舌质淡胖，苔薄，脉濡细。

治法：益气养血。

方药：用归脾汤或八珍汤加减。药用党参、黄芪、白术、当归、熟地、陈皮、炒枣仁、炙甘草、大枣等。本方重在益气生血，以黄芪、党参补中益气，化生气血；酸枣仁、当归、熟地补血和营，养心安神；白术、陈皮健脾理气，以防滋腻滞气，大枣健脾和胃，甘草益气和中，调和诸药。

（3）脾肾阳虚型：

证候：面色萎黄或苍白无华，形寒肢冷，唇甲淡白，周身浮肿，甚则可有腹水，心悸气短，耳鸣眩晕，神疲肢软，大便溏薄或有五更泻，小便清长，男子阳痿，女子经闭，舌质淡或有齿痕，脉沉细。

治法：温补脾肾。

方药：用实脾饮合四神丸加减。药用黄芪、白术、茯苓、甘草、附子、大腹皮、厚朴、补骨脂、菟丝子、肉桂、鹿角胶、当归。若腹泻严重加炒山药、炒扁豆以健脾温肾补中，水肿明显者力。猪苓、泽泻以利水消肿。方中以黄芪补气健脾，白术健脾燥湿，茯苓淡渗利湿，使水湿小便而去，附子、肉桂、补骨脂、菟丝子、鹿角胶温补肾阳；大腹皮、厚朴行气利水，甘草调和诸药。全方共奏温补脾肾，行气利水之功效。

（4）虫积型：

证候：除有贫血症状外，尚有腹胀或嗜食生米、茶叶、泥土等，善食易肌，恶心呕吐，大便干结或溏薄有奇臭，神疲肢软及其他虫积见证，苔淡薄，脉虚弱。

治法：杀虫消积。

方药：用化虫丸或榧子杀虫丸加减。药用榧子、槟榔、苦楝子皮，红藤、百部、雄黄、大蒜（取汁）。方中榧子、槟榔、苦楝子皮、百部、雄黄、大蒜均有杀虫之功效，槟榔、红藤理气、化瘀、止痛。一般若患者全身情况差，则宜先补益气血，纠正贫血，待全身情况好转后，再行驱虫，驱虫后，贫血仍显著者，亦应给予积极治疗。

中成药治疗

（1）小温中丸 苍术、川芎、香附、六曲、针砂醋煅。每次1.5～3g，每日3次。

（2）代术丸 绿矾、苍术、六曲。每次1.5g，每日3次。

（3）降矾丸 厚朴、苍术、陈皮、甘草、绿矾、大枣。每次1.5～3g，每日3次。

（4）枣矾丸 绿矾6g，研细加入大枣10枚去皮核的枣泥中，捣匀，捻成40丸。每服1丸，每天2次， 20天为1疗程。

（5）煅绿矾 炒黄豆，以1：2研细未，枣汤泛丸，每服9g，每日2次。

●中西医结合治疗经验及最新治疗进展

1.对500例缺铁性贫血进行临床分析，用中药绿矾制剂（绿矾补血丸： 绿矾60g，枣仁、党参各180g，蜜饯或红枣30g。绿矾丸：绿矾、苍术各90g，厚朴、陈皮各30g，大枣1209。绛枣丸：绿矾60g，白术、怀山药各20g，黑枣50g。以上方药均做成绿豆大小丸药，每次15g，每日3次），治疗的190例的治疗效果与用硫酸亚铁治疗该病100例的 疗效加以比较，发现中、西药两组疗效相似。

2.用“补血糕点”治疗缺铁性贫血50例。补血糕点系含富马酸亚铁及维生素C的一种强化食品。服药方法：“补血糕点”每500g含富马酸亚铁4g及维生素C 1g。每日50g，分2～3次饭后服用。相当于每日服富马酸亚铁400mg （元素铁132mg）。治疗结果：50例缺铁性贫血经1～3个月后，血红蛋白、红细胞、红细胞压积及血清铁蛋白有不同程度升高。部分无效或疗效不佳（血红蛋白上升<20g/L）的病例占20％，无效原因多数是由于贫血原因未除，如月经过多，或由于患者未坚持服药。

3.治疗成人缺铁性贫血60例，本组慢性失血35例、慢性胃肠道疾患16例、偏食2例、青春期1例、原因未明3例。单用中药治疗12例，用归脾汤合绛矾丸加减。党参、白术、茯苓、当归、大枣、黄芪、清半夏、绛矾（绿矾）、丹皮、磁石、益母草、甘草。水煎一日1剂。单用西药治疗10例，硫酸亚铁0.3～0.6g口服，日2～3次。中西医结合组38例，用归脾汤加减（不加绛矾或绿矾），配以硫酸亚铁0.15～0.6g，分3次口服，经27～76天治 疗，结果：中药组、西药组、中西医结合组分别治愈11、9及36例，好转为1、1及2例。

●疗效标准

1.铁剂治疗后Hb至少上升15g/L以上，作有效标准，上升20g/L以上更为可靠。

2.治愈标准须符合下述三条。

（1）hb恢复正常，即男性≥120g/L，女性≥110g/L，孕妇≥100g/L。

（2）血清铁蛋白或红细胞游离原卟啉（或血液锌原卟啉）恢复正常，即SF≥20μg/L，FEP＜0.9μmol/L （全血）， ZPP＜600μg/dl （全血）。

（3）缺铁的病因消除。

中国国内疗效标准：

1.有效

（1）治疗：周末网织红细胞明显增高，两周血红蛋白开始上升，临床症状减轻。

（2）治疗4周上升20g/L以上。

2.痊愈

（1） 临床症状完全消失。

（2）前述缺铁诊断指标均恢复正常。

（3）血红蛋白恢复至相应年龄正常水平。

（4）骨髓铁、血清铁蛋白等贮存铁指标恢复正常。

（5）缺铁病因完全消除。

●预后

缺铁性贫血一般预后良好，如经过适当治疗，可以达到完全治愈。