再议四物汤的“核心功效”

——兼与戴美友先生商榷

孙学达 山西中医学院

2013年5月30日《中国中医药报》刊登戴美友先生《四物汤核心功效是活血还是补血》一文，文中戴先生列出了诸多论据，最后得出结论“四物汤为补血剂”。但笔者对戴先生的结论存疑，理由如下。

谈功效要关注剂量的变化

四物汤最早的出处《仙授理伤续断秘方》一书中所记载的药物剂量为四药等分，而《局方》并未在剂量比上有改动，却将其功效由“活血”变成了“补血”，此举令人费解。在笔者接触的教材《方剂学》中，四物汤被归为“补血剂”，但是编者将其剂量定为：熟地12克，当归9克，白芍9克，川芎6克，与前两书中“各药等分”不一样。

现代中医在临床上运用四物汤时，很少有人遵循“四药等分”之原则。自古有“中医不传之秘在于剂量”之说法，戴先生在其《从仲景处方看药物用量》（《中国中医药报》2013年4月11日）一文中曾有如下论述：

“桂枝加桂汤与桂枝汤其组成完全相同，只是前方桂枝增加二两，主治奔豚气；后方则主治太阳中风证。桂枝加芍药汤与桂枝汤组成也相同，但倍用芍药，则主治少阴腹满时痛证。半夏泻心汤与甘草泻心汤，二方只是甘草量异，前方主治浊涎阻中而呕逆者；后方主治因误下、胃气虚而痞硬证。另有四逆汤与通脉四逆汤、桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤、抵当丸与抵当汤、桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤等方，均因其中药量改变而方名主治变异。”可见，戴先生也是重视方药剂量差异的。

但现代中医临床运用四物汤时，在主治上多取《局方》补血之名，而在剂量上则“顺从”其主治而将熟地、白芍剂量加大，当归、川芎剂量减小，从而改变了方药比，也改变了四物汤原有的味道。不可不察。

谈功效须探究核心功效

笔者认为方剂的“核心功效”有其特殊意义。山西名中医王世民老先生对中药颇有研究，曾撰文《试论中药的固有作用、次生作用和配伍作用》，文章大抵将中药按照其基本物质基础所决定的“固有作用”、发挥固有作用时客观延展出的“次生作用”以及药物之间相互配伍产生的“配伍作用”这三个层次将中药的功效加以梳理，以避免众多中药专著中“层峦叠嶂”的描述令后世学习中药者难得其要。同理，笔者所说的“核心功效”大致等同于上述三种作用中的“固有作用”。

还拿中药为例，当归一味药，其“补血活血”之功效是毋庸置疑的，但在《神农本草经》中则有其“主咳逆上气”的记载。这怎么解释呢？

《本草汇编》一书中谈到了这个问题：“当归血药，如何治胸中咳逆上气，按当归其味辛散，乃血中气药也，况咳逆上气，有阴虚阳无所附者，故用血药补阴，则血和而气降矣。”除此之外，笔者还可以举其特定情况来加以解释。比如：当患者同时具备咳逆上气和阴血亏虚所致的便秘时，用当归可以起到滋阴养血、润肠通便的作用，大便一通，因肺与大肠相表里，则肺气亦通而咳逆上气自消。

但这并不是当归的“固有作用”，而是在固有作用发挥的基础上产生的“次生作用”。如此解释，则对当归的认识可达到较为清晰的程度。

同理，笔者认为四物汤是“以通为补”的方子， “通”是四物汤的固有作用；而“补”则是在“通”的作用发挥时所衍生出来的作用，是次生作用。

功效推导需合逻辑

就“一味丹参散，功同四物汤”这句话的理解，戴先生的逻辑大前提是“四物汤是补血剂”，小前提是“一味丹参功同四物”，结论则是“丹参为补血药”。而实际上丹参的活血作用是毫无疑问的，活血是丹参的固有作用，而补血则同样是在活血的基础上衍生出来的作用。

所以正确的逻辑应该是——大前提：丹参为活血药；小前提：一味丹参功同四物，结论：四物汤为活血剂。这里的结论，依然是指四物汤的核心功效而不是衍生出来的作用。

以上认识难免有不妥之处，望各位同道不吝赐教。