浅谈《内经》三焦说

熊继柏 湖南中医药大学

笔者读《内经》关于三焦的论述颇多，大致归纳可分为3个方面的概念，简述如下。

从脏腑范围论三焦

《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·本输》亦云：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属于膀胱，是孤之腑也。”前者把三焦作为人体脏腑十二官之一；后者把三焦列属为人体六腑中的一腑。

《素问·五藏别论》作了证实：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者……名曰传化之腑。”可以肯定，三焦是人体六腑中的一腑。

从气化功能识三焦

《灵枢·营卫生会》说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”上焦主宣发布散水谷精气，如同雾露一样。《灵枢·决气》所谓：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”通过论气，描述了上焦的气化功能。

《灵枢·平人绝谷论》又说：“上焦泄气，出其精微。”《灵枢·痈疽》也说：“上焦出气，以温分肉。”这些描述，具体阐明了“上焦如雾”的气化功能。

中焦主受纳腐熟水谷，化生精微，如沤渍化物一样。《灵枢·决气》所谓：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，这里借血的化生，描述了中焦的气化功能。这些描述，反映了《内经》作者对“中焦如沤”的一致认识。

下焦主排泄水液和糟粕，如同沟渠水道。《灵枢·平人绝谷论》指出：“下焦下溉诸肠”，与《灵枢·营卫生会》所述“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠……渗而俱下，济泌别汁(即分清别浊)，循下焦而渗入膀胱焉”的说法是一致的，都体现了“下焦如渎”的气化功能。

由此归纳起来，三焦功能有二：一有总司人体气化的作用，所以《难经·三十八难》说，三焦“主持诸气”，《六十六难》又说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”二为人体水液运行之通道，所以《灵兰秘典论》称其为“决渎之官，水道出焉”。《难经·三十一难》也说：“三焦者，水谷之道路。”

以人体部位分三焦

《灵枢·营卫生会》指出：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”；“中焦亦并胃中，出上焦之后('后’当作'下’)”；“下焦者，别回肠，注于膀胱。”它把人体上、中、下三个部位划分为三焦，即胃脘以上的胸中部位为上焦，系心肺所居；胃脘部至脐腹以上的部位为中焦，系脾胃所居；诸肠及膀胱所处的腹部为下焦，为肝肾之所归。

对此，《医学正传》作了明确的概述：“三焦者，指腔子而言，包含着肠胃之总司也。胸中肓膜之上曰上焦；肓膜之下、脐之上曰中焦；脐之下曰下焦。总名曰三焦。”后世温病学家吴鞠通根据《内经》三焦部位划分的概念，又创立了三焦辨证。他从辨证的角度，以三焦部位为依据，将温病划分为3个不同的病变部位和3个浅深不同的病变阶段。

其中上焦病变在肺与心包；中焦病变在脾胃；下焦病变在肝肾。这就更加明确了以部位概脏腑而认识三焦的思想方法。

但是，自《内经》以来，历代医家对三焦多有争议，如以《难经》为代表，认为三焦“有名而无形”。而以宋代陈无择、清代唐容川为代表，则认为三焦“有脂膜如掌大”，“即人身之膈膜”等等。其实笔者认为，据《内经》所述，则是“三焦者，确有一腑，盖居脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也（《类经》）”。