宫颈筛查目前仍然是妇产科学界为之努力的事情，人们的一句口头禅是“三阶梯”筛查，但慢慢的发现大家的口味有点变了。随着对宫颈癌的致病因素的了解研究，高危型HPV与宫颈癌的关系已经越来越受到人们的重视，HPV检测已经被广泛应用于宫颈筛查中。而传统的宫颈细胞学检查却慢慢不被人们重视，甚至有些被冷落的地步，难道宫颈细胞学检查没有意义了吗？细胞学检查不值得使用吗？
既然我们已经比较清楚了宫颈癌与HPV的关系，但HPV阳性并非等同于已经是宫颈癌或宫颈癌前病变，不等于已经是病患者，HPV阳性只是一种风险的评估，提示可能有那么一种可能性，就算现在可以用HPV进行宫颈病变的初筛，当HPV阳性后仍然需要用宫颈细胞学进行分流。HPV阳性不是马上进行治疗干预的指标。
现在几乎每天在微信群里面收到的提问都有：“我的病人HPV阳性，应该怎么办？”不回答吧有点无情甚至被批评，回答吧又很无语和无奈。每当问到这个病人的细胞学结果都是没有的。现在门诊接收的不少患者也是只有HPV报告单，没有细胞学检查，但已经被用了不少抗病毒治疗甚至是LEEP。
从HPV感染到宫颈癌需要经历HPV感染的阶段，经过一段时间的持续感染慢慢出现宫颈细胞学异常，也就是说，HPV阳性先于细胞学异常，HPV只是预示风险，并不等于已经是病患者；细胞学知道谁是患者，但不能预测谁将来会发病。
研究数据显示，使用HPV进行筛查及对细胞学交界性改变进行分流过程中，将短时间内出现阴道镜转诊率增加（达48%～64%），可见我们使用HPV的时候应该充分考虑其后果，不管如何，筛查阳性人群将增加，但并非所有都是病患者。有一部分也许是极早期和很隐匿的患者，随后的甄别处理分流是重要的，假如我们将所有阳性者不加区分地过度干预，对被筛查者也许是一种伤害。作为医生应该永远保持冷静的心态，不要被过度指引。
什么时候应该复核其宫颈细胞学结果？可能有以下一些情况：
HPV阳性，病理活检为CIN1/低度病变：严格来讲还不是真正的癌前病变，但处理上难以决断。现在有些医生就对病人行LEEP，这是理由不充足的，尤其是对于年轻者是不合理的。此时复核宫颈细胞学很重要，假如细胞学正常或交界性改变，宫颈阴道镜检查为满意阴道镜所见，病灶范围不大，尤其是1型转化区，是完全可以随访观察的；假如细胞学是HSIL/AGC/AIS，这个CIN1的病理结果是不可靠的，应该重新阴道镜评估，寻找高级别病变的所在之处，是否在宫颈管深部存在未被发现的病灶。因为按照CIN1使用消融物理治疗，不能达到宫颈管深部，可能延误后续观察随访。假如通过再次阴道镜评估发现宫颈管深部可疑病灶，可以通过宫颈管搔刮或宫颈深部的诊断性LEEP得以明确诊断。有些医生以为，CIN1做个浅表的LEEP就行，这是很要命的事情，盲目去做将适得其反。假如已经发现病灶在宫颈管深部，这时候的诊断性LEEP是需要足够的深部切除才能获得满意的诊断。所以宫颈细胞学结果对于活检病理为CIN1者的处理有至高的指导意义。
治疗手术后HPV阳性：对于宫颈锥切或宫颈病变子宫切除后患者，医生随访是喜欢使用HPV，一旦显示阳性就再次手术和用药，这也是不明智的处理，尤其是一些年龄大的患者，其HPV转阴是比较困难的。此时结合细胞学检查很重要。假如细胞学异常，应该阴道镜检查评估，阴道镜检查必须包括宫颈、宫颈管、阴道壁甚至外阴的详细检查，才能发现异常病灶所在，因为HPV感染可以是多中心不规则散在分布；假如细胞学阴性，没有免疫抑制激素的应用病史，可以随访观察和生活方式习惯的指导，让其慢慢转阴。
宫颈锥切的深度选择：宫颈锥切前阴道镜评估固然重要，但细胞学结果同样重要。细胞学结果高于病理活检结果、细胞学提示AGC/AIS者都要注意保证切除足够深度，尤其年老者出现AGC/AIS，可能需要子宫分段诊刮了解子宫内膜情况。
HPV阳性被转诊阴道镜：对阴道镜医生是一种挑战，假如在宫颈表面看到异常病灶当然是满载而归，但阴道镜没有发现异常，就应该重新行细胞学检查，而不应该贸然开始“抗HPV治疗”。当细胞学阴性可以宽松地随访观察；细胞学异常就要进一步寻找异常病灶是否在很隐匿的部位，需要密切观察随访。盲目四点活检理论上可以增加阳性检出率，但不是一个阴道镜医生的首先选择。
现在普遍质疑细胞学检查，就是因为中国的细胞学医生队伍的建设问题，其实在细胞学界已经开始行动，并取得了明显成效，由ASCCP主导的各地细胞学医生的培训近几年已经培养了不少合格的细胞学医生，他们采取严格标准的理论和显微操作训练的模式，使大量的细胞学医生获益，这些培训课程由我国各地著名的病理细胞学专家主导，并有大量的国际病理细胞专家的无私奉献，预计在不远的将来，我国的细胞学医生队伍会有很大的改变。
细胞学医生培训班现场
细胞学医生培训考核现场
相比之下，妇科阴道镜医生的培训真是自愧不如，已经开始成为宫颈筛查的瓶颈，缺乏规范的严格培训，对异常图像的判断缺乏统一标准和共同术语，大量的阴道镜检查只是流于形式，就如一个“阴道镜大妈”，阴道镜检查报告单五花八门，所以如何做好自己的工作真的不容易，唯有大家共同努力才能使宫颈癌防治工作达到有效的进展。
今后在阴道镜医生的培训教材、培训形式、培训同质化和质控将是一个值得关注的问题，我准备在今年有一个好的开始，教材已经在编辑中了，希望对宫颈癌防治工作能作出一点微薄的贡献吧。
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