多图解析 | 子宫瘢痕妊娠的诊断与鉴别

子宫瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy，CSP) 是 20 世纪「新的、人为的医学状况」。只发生在前次剖宫产或前次子宫瘢痕妊娠后。

剖宫产的并发症包括母体在接受第一次或再次手术操作的并发症。之后再次妊娠时，产前会发生一系列并发症如前置胎盘和 (或) 异常的胎盘粘连、甚至子宫破裂导致的出血。

无论孕周大小， 这些并发症都可能对母体和新生儿带来灾难性后果。

在胎盘持续的附着不良或部分附着异常中，最初共同的表现为子宫瘢痕妊娠，最终在孕中期的早期进展为胎盘植入，最后形成著名的病态胎盘附着（morbidly adherent placenta, MAP）的临床现象，常见于孕中期的晚期和孕晚期。

剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断和鉴别诊断

目前，对于妇产科医师来说，正确诊断 CSP 可能具有挑战性。

CSP 常被漏诊、误诊为子宫颈妊娠或自然流产过程中孕囊正在通过宫颈的过程。

在对 751 例 CSP 的文献综述中， 估计至少有 13.6% 的 CSP 病例被漏诊。Timor- Tritsch 等提出了一种简单的方法协助产科医师鉴别宫内孕和 CSP。

在前次剖宫产史且妊娠试验阳性的患者中，获得子宫长轴的矢状位图来观察宫底、妊娠囊和宫颈。从宫颈（宫颈外口）的中心到宫底的外表面画第一条线。

第二条线在第一条线的中点处作一条垂线将子宫分为两部分。如果妊娠囊的中点在这条线之 上（更接近宫底），则很可能是正常着床。但如果妊娠囊的中点在中线以下（更接近宫颈），那几乎能肯定就是 CSP。

CSP 对比宫内妊娠（IUP）

由子宫矢状面上宫颈外口到子宫底（实线所示）确定的子宫中点（虚线所示）与妊娠囊中心位置（用「X」标记）；A. 前位子宫的 CSP；B. 前位子宫的 IUP ；C. 后屈子宫的 CSP；D. 后屈子宫的 IUP

此研究中，宫颈与妊娠囊中心关系的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为 93%、98.9%、96.4% 及 97.9% 。 但值得注意的是此方法对于宫颈妊娠也「有用」，因为这种情况下，妊娠囊中心也在中线以下，但宫颈妊娠常常没有剖宫产史。

宫颈妊娠的胎盘和整个妊娠囊包括胚胎/胎儿都位于宫颈管中央宫颈内口水平以下。

可通过彩色/能量多普勒超声在冠状面观察子宫动脉进入宫颈的插入点来识别宫颈内口。

宫腔空虚伴子宫颈管和宫颈扩张呈桶状。妊娠物通过宫颈管是自然流产的一个部分，可以借助彩色/能量多普勒超声检 査胎儿心脏搏动消失，妊娠囊周围血流消失与正常妊娠、CSP 或宫颈妊娠相鉴别。

实时超声检査可见妊娠囊在宫腔内自行移动，或在子宫前壁施加压力时在宫腔内移动。

CSP 的结局和自然病程

在 2012 年以前，只有少量文献报道了在孕早期诊断为 CSP 且在孕晚期成功分娩新生儿的病例。

很多文章讨论了严重的出血、休克、子宫破裂及子宫切除的患者只维持到孕中期。基于上述严重并发症及不良的结果，对这类患者的咨询几乎都是终止妊娠以避免由于异常的瘢痕植入导致的危及生命的并发症。

CSP 的并发症包括但不限于在整个孕期出现的大量出血、子宫破裂，以及子宫切除术导致的生育能力的永久丧失。

一旦决定，应尽快终止妊娠。因为，随着妊娠的继续增长，治疗时会导致更多的并发症。

此外，胎盘侵入越深，胎盘侵入瘢痕的程度越重，导致胎盘异常深层侵入，即胎盘植入。

尽管如此，随着有关 CSP 自然病程的更多信息的获取，我们的循证咨询正在改变或变得更加个性化，让一些患者了解继续妊娠可能发生的风险。

CSP 孕5⁺⁵周

可见妊娠囊凸进宫腔，小箭指示胎盘，彩色血流多普勒 提示胎盘血流在瘢痕处接近膀胱（长箭所示），提示血管已穿过子宫膀胱间隔一一此图像可以确诊异常胎盘附着（胎盘植入）

治疗方式的选择：

CSP 患者的治疗方案取决于其临床表现， 以及患者夫妇要求保留生育功能的愿望。尽管有很多治疗方案可选，但有些方案可显著增加并发症的发生率 。

对有卵黄囊，没有胎芽或胎心搏动的 CSP 病例，在开始任何治疗之前，应每 2〜3 天对患者进行再次超声检査。

如果在 7〜10d 之后有可见的胚胎与胎心搏动，或者如果胚胎的顶臀长＞ 7 mm 而没有胎心搏动，则妊娠符合停育的 CSP。

此时，应每周复査超声和人绒毛膜促性腺激素，直到血清人绒毛膜促性腺激素结果为阴性。

对于这些病例是否需要全身甲氨蝶呤治疗存有争议；一些管理指南建议即使胚胎被 确认是无活性的，也要甲氨蝶吟全身给药。

下图中提供了对 CSP 患者的实用管理方法。根据超声最初表现，患者可以被分配使用最合适的治疗方案。

CSP 可见卵黄囊及胎心搏动

当 CSP 已有卵黄囊和胚胎并有胎心搏动时， 需要详细的咨询，因为两种可能的决策会有截然不同的结果。

第一种选择是继续妊娠，通常选择继续妊娠的患者都是有生育要求的，和（或）对因为胎盘病理情况可能需要进行剖宫产子宫切除术充分知情的患者。

鉴于 CSP 是胎盘异常种植的一种危险因素，需要密切随访这些患者，并尽早诊断胎盘异常粘连的程度。

对这些患者应做出详细的出血预防措施，其处理应 与胎盘异常粘连的患者相似。应该由对胎盘异常粘连患者处理和分娩有经验的多学科团队对这些患者的产检和分娩进行管理。 

第二个选择是终止妊娠，一经决定应立即终止妊娠，不应有任何延误。妊娠囊内或胚胎体内甲氨蝶呤注射是治疗 CSP 的首选方法。

原因是不需要麻醉，不需要住院治疗，最后，基于我们的经验和从文献中得到的相关经验，这种在成功率最高的情况下相关并发症的发生率最低。

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本文节选自《产科手术学》

主审：郎景和

主译：刘俊涛 周希亚

出版社：中国科学技术出版社

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