作者：曹钰
单位：四川大学华西医院急诊科，急诊医学研究室，四川大学灾难医学中心
美国心脏协会于2019年11月发布《2019美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南-成人基本/高级生命支持和院前急救》。该指南由数百名国际复苏科学家组成的专家工作组，采用国际复苏联络委员会的持续证据评估流程，对新产生的临床循证证据进行审查、评估、讨论和辩论，形成指南更新指导心脏骤停急救工作。该指南对成人心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）中的急救生命链［调度员指导下的CPR（dispatcher-assisted CPR，DA-CPR）、心脏骤停中心（cardiac arrest center，CAC）的建设］，高级生命支持［高级气道建立、缩血管药物使用、体外心肺复苏（extracorporeal CPR，ECPR）］，以及先兆晕厥的院前处置提出更新建议。本文通过查阅文献、与既往指南推荐内容进行对比，就此指南的更新要点进行解读。
1 DA-CPR
2019年指南更新推荐：① 建议紧急调度中心为现场施救者提供CPR指导，并授权调度员为实施成人CPR提供指导（推荐级别1级；证据水平C-LD）；② 对于可疑发生院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）的成年患者，调度员应该指导呼救者实施CPR（推荐级别1级；证据水平C-LD）。本次更新再次强调了在抢救OHCA患者时，调度员实时指导CPR的重要性，并将远程指导CPR或电话CPR统一称为DA-CPR。
2 建设CAC
2019年指南更新推荐：在当地机构无法提供全面的CPR后综合治疗时，推荐将心脏骤停后患者转送到区域性CAC进行救治（推荐级别2a级；证据水平C-LD）。由于缺少大型随机对照试验，指南更新将推荐级别2b级调整为2a级，但证据水平仍为C-LD。
3 高级气道管理
2019年指南更新针对声门上气道装置（supraglottic airway，SGA）和气管插管（endotracheal intubation，ETI）两种高级气道的选择进行更详尽的推荐，并且推荐级别和证据水平均增强。其中如果考虑使用高级气道，在ETI成功率低或气管插管内导管（endotracheal tube，ETT）放置培训机会极少的情况下，对成人OHCA可以使用SGA；相反，在ETI成功率高或者ETT放置培训机会最佳的情况下，SGA和ETI均可用于成人OHCA；同样地，如果在院内，由经过培训的专业人员建立高级气道，则SGA和ETI均可采用（推荐级别2a级；证据水平B-R）。
4 缩血管药物的使用
针对肾上腺素给药剂量问题，2019指南更新建议对心脏骤停的患者给予肾上腺素（推荐水平1级；证据水平B-R）。每3～5分钟给予1 mg是合理的（推荐级别2a级；证据水平C-LD）。该推荐强度较2015指南更新增加。
5 ECPR
在熟练的ECPR团队能快速实施和支持下，传统CPR失败的患者可考虑将ECPR作为抢救手段（推荐级别2b级；证据水平C-LD）。2019年指南更新在2015年指南更新建议的基础上，加强对实施对象和实施团队的限定：① ECPR实施对象：传统CPR失败患者；② ECPR实施团队要求：时效性和技术熟练性。
6 先兆晕厥的处理
2019年指南更新增加关于先兆晕厥的处理部分，意在重申通过减轻痛苦、防止疾病进一步发展，以降低发病率和死亡率的目标。其中推荐：如果患者出现血管迷走神经性或直立性先兆晕厥的症状或体征，建议其先采取安全体位，如坐位或卧位，随后再进行肢体加压动作（physical counter-pressure maneuver，PCM）有助于避免晕厥的发生或改善晕厥症状（推荐级别2a级；证据水平C-LD）。但对于先兆晕厥伴有心脏病发作或卒中的患者，不建议使用PCM（推荐级别3级：有害；证据水平C-EO）。
1 Charlton NP, Pellegrino JL, Kule A, et al. 2019 American Heart Association and American Red Cross focused update for first aid: presyncope: an update to the American Heart Association and American Red Cross guidelines for first aid. Circulation, 2019.
2 Panchal AR, Berg KM, Hirsch KG, et al. 2019 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support: use of advanced airways, vasopressors, and extracorporeal cardiopulmonary resuscitation during cardiac arrest: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2019.
3 Panchal AR, Berg KM, Cabañas JG, et al. 2019 American Heart Association focused update on systems of care: dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation and cardiac arrest centers: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2019.
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