子宫内膜异位症（内异症）定义为子宫内膜腺体和间质生长在子宫腔以外的不同部位。它们既可以生长于盆、腹腔内，也可以生长于盆腹腔以外，形成病灶，累及不同组织和器官，引起一系列症状和体征，不同程度地影响患者的生活质量和生育能力。子宫内膜异位症大体病理可分为3种类型：（1）腹膜型子宫内膜异位症：表现为病灶位于腹膜表面。这些病灶散在分布于子宫直肠窝、宫骶韧带、卵巢窝及膀胱腹膜反折等部位的腹膜表面，直径一般不超过5mm，呈现为紫蓝色、红色、褐色及瘢痕样病灶。（2）卵巢子宫内膜异位囊肿：表现为在卵巢内形成充满黏稠巧克力样液体的囊肿，又称为“巧克力囊肿”，是一种常见的子宫内膜异位症病灶。囊肿可发生在一侧卵巢，也可以两侧卵巢同时发生。一侧卵巢内可以是单个囊肿，也可以同时存在多个囊肿。囊肿直径1～10cm不等。囊肿常常与盆壁腹膜粘连，固定于卵巢窝处。（3）深部浸润性子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis，DIE）：表现为子宫内膜异位症病灶向腹膜深部浸润性生长，深度达5mm以上，形成大小不等的结节样病灶。病灶主要分布在宫骶韧带、主韧带、阴道直肠隔、膀胱腹膜反折等处。严重者累及膀胱、输尿管、直肠、乙状结肠、小肠、阑尾、膈肌等盆腹腔内器官。这些病灶也可生长于腹腔外，常见于脐部、剖宫产切口或会阴切口瘢痕处。少数可发生肺及胸膜子宫内膜异位症。深部浸润性子宫内膜异位症常常形成纤维增生性结节，质地坚硬，瘢痕挛缩，严重破坏盆腔形态及解剖结构。典型表现是病灶浸润后盆腔器官，使其相互间解剖间隙消失，不同程度地封闭子宫直肠窝，导致解剖严重变异，手术异常困难。对绝大多数患者来说，上述3种类型子宫内膜异位症病灶往往同时存在于盆腔，累及不同器官，不应该将三者独立地区分开来。同时，仅仅使用深部浸润性子宫内膜异位症并不能准确反映病灶生长部位和是否累及周边器官，不能够准确反映病变严重程度。有鉴于此，本人根据子宫内膜异位症病灶分布特点，对其分型提出新观点。姚氏分型主要是根据子宫直肠窝部位病灶分布及其是否累及消化系统及泌尿系统，将内异症子宫直肠窝病灶分为5种类型，而将腹壁、会阴部或其他部位内异症归为第Ⅵ型。Ⅰ型：指内异症病灶在腹膜表面生长，相当于传统的腹膜型子宫内膜异位症。Ⅱ型：指病灶向腹膜深处浸润性生长，深度达到腹膜下5mm以上，可以诊断为DIE。但是病灶仅局限于宫骶韧带、子宫主韧带、阴道直肠隔、阴道壁等子宫颈旁组织，并不累及肠道和泌尿系统。Ⅲ型：病灶在Ⅱ型的基础上，累及肠壁肌层甚至穿透肌层到达黏膜层，形成肠道子宫内膜异位症。Ⅳ型：在Ⅱ型的基础上，病灶生长于膀胱壁，累及膀胱肌层，甚至穿透肌层达膀胱黏膜；或累及输尿管，引起输尿管梗阻，导致病灶以上输尿管及肾盂扩张积水，形成膀胱或输尿管子宫内膜异位症。Ⅴ型：同时具有Ⅲ型和Ⅳ型病变，肠道和泌尿系统同时受累。每一类型的直肠窝病变患者卵巢都可以表现为双侧正常、一侧或双侧巧克力囊肿。分别用a表示双侧卵巢无病变，b表示单侧卵巢巧克力囊肿，c表示双侧卵巢巧克力囊肿。这个分型可用于子宫内膜异位症的分型诊断。例如诊断子宫内膜异位症Ⅰa型表示病灶仅仅存在于腹膜表面，双侧卵巢无病变。子宫内膜异位症Ⅲb表示累及肠道的子宫内膜异位症和一侧卵巢巧克力囊肿并存。子宫内膜异位症Ⅴc型则表示病灶累及肠道及泌尿系，同时存在双侧卵巢巧克力囊肿。这种分型用简洁方式准确地表述每一位子宫内膜异位症患者病灶生长部位，间接反映其病变严重程度，为制定手术方案、确定多学科手术团队的组成提供依据。腹膜型子宫内膜异位症主要表现为不孕。卵巢巧克力囊肿主要表现为盆腔肿块，两者一般不引起疼痛。深部浸润性子宫内膜异位症主要在子宫颈周围软组织内形成大小不等的结节，是造成患者各种疼痛的原因。患者可表现为剧烈痛经、慢性盆腔痛、排卵期前后下腹痛，深部性交痛，月经期排尿不适，尿频急，排便痛，里急后重感，甚至排便困难，少数患者还会有月经期便血。累及坐骨神经的子宫内膜异位症甚至引起周期性坐骨神经痛和行走障碍。肺部子宫内膜异位症可有周期性咯血或气胸。月经异常则表现为经量过多，经间期阴道流血淋漓不尽，个别患者甚至会发生阴道大量流血。不孕是子宫内膜异位症各种情况所导致的一种结局，尽管它不引起患者躯体不适，但是长期不孕对患者心理、夫妻感情、家庭生活、社会生活甚至性生活影响甚大，使患者生活在担忧、焦虑、自卑、恐惧当中，常导致患者不同程度的心理和情感障碍，对患者的生活质量影响更重，造成不良结局。这种躯体和心理的不适，长期治疗而未果的结局，严重地影响患者的生活质量和身心健康，需要及时进行诊治。异位生长的子宫内膜腺体和间质同样可随体内雌、孕激素改变而发生周期性改变，引起周期性疼痛等临床症状，影响卵巢和其他器官功能，导致患者生活质量和生育能力下降。子宫内膜异位症的这种特性决定了它既可以用药物治疗控制症状，又可以采用手术治疗去除病灶。但是，也正是子宫内膜异位症这种特性以及与生育息息相关、容易复发甚至恶变的特点，使得子宫内膜异位症无论采用药物还是手术治疗都非常棘手。既要保留生育能力、又要彻底治愈疾病似乎是一个很难达到的目标，需要作为一种慢性病来进行长期管理。现行的药物治疗主要通过抑制雌激素分泌，拮抗雌激素作用达到控制患者症状、改善生活质量的目的。这种治疗以干扰患者正常内分泌功能为代价，所产生的副反应往往使患者不能够坚持长期使用，停用药物后症状又很快复发。手术治疗切除病灶本该是治疗本病的主要手段，但手术可降低卵巢储备功能、影响生育能力，DIE手术困难，且严重并发症多，术后容易复发而需要反复手术，这些特点又使得手术治疗不必要、也不能够常规采用。因此，一定要结合患者年龄、囊肿大小、疼痛程度、生育要求、DIE病灶部位、是否有输尿管梗阻积水、是否有肠腔狭窄等具体情况，制定药物或手术治疗的个体化治疗方案，从而达到完全控制症状、彻底去除病灶，改善生活质量、促进生育、预防复发、防止恶变的目的。对于子宫内膜异位症来说，手术是一把双刃剑。一方面，手术去除病灶，恢复解剖，可达到减轻症状，改善生育能力的目的。另一方面，手术又可以造成盆腔器官的相互粘连，影响卵巢功能，降低妊娠率，导致不同并发症发生。因此，手术治疗的选择需慎重，手术时机的把握要准确。尽可能通过一次手术来治疗这一疾病是我们应该首先考虑的问题。5.1 子宫内膜异位症合并不孕症的手术治疗 子宫内膜异位症患者约40%合并不孕。但是，到目前为止，子宫内膜异位症合并不孕的机制并不是很明确。毫无疑问，子宫内膜异位症病灶的存在及其引起的免疫病理改变、盆腔结构改变、输卵管功能受损、卵巢功能异常均参与了不孕症的发生。手术切除病灶在不同类型的子宫内膜异位症中可起到不同的作用。有些患者手术可促进生育。有些患者则因为手术而导致继发性不孕。因此，对于子宫内膜异位症合并不孕的患者，手术方式和手术时机的选择非常重要，需要慎重考虑。
5.1.1 腹膜型子宫内膜异位症 腹膜型子宫内膜异位症是早期和轻型子宫内膜异位症，它以不孕症为主要临床表现，不会有疼痛症状，也不会有痛性结节的形成。多数患者因不孕行腹腔镜检查时发现。已有充分证据表明用不同方法去除这些病灶可增加术后妊娠机会和累计妊娠率。因此，应该在腹腔镜诊断的同时直接去除病灶。常用的方法有单、双极电凝凝固，激光气化或冷刀切除等手术方法。如果病灶位于输尿管表面，注意勿损伤输尿管。
5.1.2 卵巢巧克力囊肿合并不孕 尽管囊肿剔除是治疗卵巢巧克力囊肿的主要方法，但这种手术可导致输卵管卵巢粘连，卵巢储备功能下降而影响自然妊娠和辅助生殖技术的成功率，使得手术不可轻易进行。近年来研究已经表明，卵巢巧克力囊肿的存在不影响IVF成功率，剔除囊肿也不会增加其成功率。因此，对于合并不孕的巧克力囊肿患者，及时让患者妊娠是我们应考虑的首要问题。应根据患者年龄、是否有不孕病史、妊娠时机、症状严重程度、卵巢储备功能、囊肿大小、是否复发囊肿、卵巢手术史、有无恶变征象等全面考虑，决定是否手术。对于囊肿不大，没有不孕病史又适合妊娠的患者，应建议患者积极尝试自然妊娠。对于直径＜4cm的卵巢巧克力囊肿合并不孕患者，应该建议患者首选IVF治疗。对于年龄大、卵巢储备功能本身已明显下降、双侧卵巢巧克力囊肿、复发巧克力囊肿患者更应该直接接受IVF治疗。手术治疗适用于以下几种情况：（1）卵巢储备功能好、单侧囊肿、囊肿巨大影响穿刺取卵、囊肿怀疑恶变、不愿意通过IVF治疗获得妊娠的患者。（2）在IVF治疗过程中发现囊肿存在影响卵子和胚胎质量，反复移植失败者。（3）巧克力囊肿合并深部浸润性子宫内膜异位症，疼痛症状明显，严重影响生活质量或器官功能，患者以改善生活质量为诉求而需要手术者。Abesadze等介绍一种子宫直肠窝腹膜切除术，在切除卵巢巧克力囊肿、子宫切除、肠道病灶切除、膀胱病灶切除、神经根松解术、输尿管松解术的同时彻底切除后盆腔腹膜，术后取得了良好的治疗效果。术后生活质量明显改善，54例患者中，36例（67%）完全无症状。18例患者疼痛症状明显缓解，表现为VAS评分显著下降。需要生育的28例患者，术后13例妊娠，妊娠率46%，其中7例自然妊娠，6例借助辅助生殖技术获得妊娠。这一研究充分证实巧克力囊肿合并不孕患者，手术时剔除囊肿及彻底切除盆腔深部子宫内膜异位症病灶可以缓解疼痛，降低复发，促进生育。
5.1.3 深部浸润性子宫内膜异位症合并不孕手术治疗 深部浸润性子宫内膜异位症与不孕的关系并没有彻底证实，同时在治疗上也存在许多未知答案。Roman等研究了希望生育的肠道子宫内膜异位症患者手术病灶切除后的妊娠结局，结果显示：55例患者中25例接受保守性病灶切除，30例接受病灶彻底切除。其中36例希望生育的患者中29例获得妊娠（17例自然妊娠，12例借助辅助生殖技术获得妊娠），作者认为对于有肠道受累的深部浸润性子宫内膜异位症又有生育意愿的患者，首选手术切除病灶是可以考虑的。术后建议患者采用恰当的受孕方式有助于及时获得妊娠。Ballester等研究了接受彻底切除病灶的子宫内膜异位症合并不孕患者的ICSI-IVF后生育结局，结果认为肠道子宫内膜异位症手术后采用ICSI-IVF对于DIE合并不孕的患者有良好的治疗效果，而且对术前助孕失败的患者也有效。尽管观察性研究显示手术切除DIE病灶有助于提高术后自然妊娠率和辅助生育治疗成功率，但是由于缺乏严格的随机对照研究，使得我们并不明确在IVF治疗前切除各种DIE病灶对不孕症的治疗是否有利，而且手术带来的并发症往往会比较严重，因此不推荐切除DIE病灶作为治疗不孕症的常规手段。不孕症患者只有在合并严重痛经影响患者生活质量，或者输尿管梗阻积水等原因存在时，才选择手术切除DIE病灶。彻底切除病灶可以完全缓解疼痛，改善生活质量，也对以后的不孕症治疗有益。无明显疼痛症状的DIE合并不孕患者，手术并不是首选。
5.2 子宫内膜异位症不合并不孕患者的手术治疗 不合并不孕的子宫内膜异位症患者，腹膜表面子宫内膜异位症在这类患者很少被诊断。患者往往因为巧克力囊肿或深部浸润性子宫内膜异位症的存在而寻求治疗。
5.2.1 无生育要求的卵巢巧克力囊肿 对于无生育要求的巧克力囊肿患者，囊肿剔除既往是首选的治疗方法。然而，由于它容易复发，导致患者反复手术的特性，使得人们考虑是否在诊断囊肿时需要马上手术。近年来研究证明，严密观察对于直径＜4cm、观察期无明显变化、无症状的巧克力囊肿患者，特别是未婚未育的青少年患者更加有益。对于这类患者，无论是初治还是复发，药物治疗（口服避孕药和地诺孕素）是首选治疗方案，它可以抑制囊肿生长，保护卵巢功能，减少反复手术次数。
对于不合并不孕的巧克力囊肿，如果症状明显，囊肿长期存在，囊肿体积较大（＞4cm）或者增长迅速，怀疑恶变以及需要病理诊断者，应该手术治疗。卵巢子宫内膜异位症囊肿又常合并深部浸润性子宫内膜异位症，引起疼痛等临床症状，需要手术治疗。因此，当巧克力囊肿患者需要手术治疗时，需要注重保护正常卵巢组织及其储备功能，同时切除并存于盆腔的深部浸润性子宫内膜异位症病灶疗效更佳，可达到彻底切除病灶，改善症状，减少复发的目的。5.2.2 不合并不孕的深部浸润性子宫内膜异位症 深部浸润性子宫内膜异位症病灶通常可以是多部位存在，病灶可以仅仅累及宫骶韧带、主韧带、阴道壁等宫颈周围组织，也可以累肠管、输尿管和膀胱壁等多个盆腔器官，也常常与卵巢巧克力囊肿并存，引起严重症状和体征，甚至影响相应器官的功能，导致生活质量明显下降。深部浸润性子宫内膜异位症病灶可以仅仅累及消化道或泌尿道，也可以2个系统同时受累。手术彻底切除病灶是治疗疼痛症状严重的深部浸润性子宫内膜异位症的主要方式。只有尽可能切除所有的异位病灶，才能够达到良好的手术效果，减少患者术后复发的机会。由于这些病灶可累及多个部位和器官，导致盆腔解剖的严重变异，使得手术复杂且困难，要切除病灶就需要多个学科参与。因此，必须建立起以妇科为主导、多学科合作的手术团队，术前充分讨论，设计恰当的手术方案，只有这样才能够达到一次手术切除全部病灶的目的，减少手术并发症的发生，取得良好的手术治疗效果。
如果病灶主要位于宫骶韧带、主韧带、阴道壁等宫颈周围组织，切除病灶时需要将阴道直肠隔分离，推开直肠，同时解剖输尿管，必要时切断子宫动脉，推开输尿管，孤立位于宫骶韧带及直肠阴道隔上的病灶并给予切除。如果病灶累及阴道壁，可行部分阴道壁切除，然后缝合阴道壁即可。Tarjanne等分析了彻底切除阴道直肠隔子宫内膜异位症的长期疗效，结果发现彻底切除病灶可长期缓解疼痛症状，改善生活质量。如果病灶累及输尿管，则需要将病灶段输尿管及其周围的病灶全部切除，再行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱种植术，重建泌尿系的完整性。如果病灶累及膀胱，可行膀胱壁部分切除去除病灶。位于一侧输尿管膀胱开口处的病灶切除需要同时行膀胱修补术和输尿管膀胱种植术来重建泌尿系的完整性。与此同时，还应该切除并存的子宫颈周围深部浸润性子宫内膜异位症病灶。累及输尿管和膀胱的子宫内膜异位症病灶由于手术相对安全，并发症少，而且输尿管梗阻引起的肾功能丧失往往是不可逆的，因此，建议累及膀胱、输尿管的子宫内膜异位症应该积极手术治疗，以减轻症状，挽救肾功能。关于膀胱子宫内膜异位症，Ceccaroni等报道264例膀胱逼尿肌受累的子宫内膜异位症患者，全部接受腹腔镜部分膀胱壁病灶切除。部分患者还同时接受肠道病灶切除及输尿管病灶切除，在腹腔镜切除所有子宫内膜异位症病灶后，所有患者的临床症状全部消失，生活质量得到极大地改善。因此，作者认为腹腔镜膀胱壁病灶切除应该作为膀胱子宫内膜异位症的标准治疗手段。关于输尿管子宫内膜异位症，Ceccaroni等报道了160例深部浸润性子宫内膜异位症合并输尿管受累患者，采用腹腔镜DIE病灶彻底切除术，主要有腹腔镜输尿管膀胱种植术、肠道病灶切除、单侧或双侧宫旁病灶切除。手术后各种临床症状明显消失。作者认为，腹腔镜DIE病灶彻底切除是一个安全有效的治疗手段。肠道子宫内膜异位症是深部浸润性子宫内膜异位症中最复杂的一种，手术困难且并发症高。根据肠壁的特点及子宫内膜异位症累及肠壁的深度及范围，肠道子宫内膜异位症病灶切除有肠壁表面病灶刮除、肠壁深部病灶蝶形切除和节段性肠切除。每种术式适用于不同的情况而且并发症不同。病灶刮除并发症少，但复发率高。节段性肠切除彻底切除病灶，但是直肠阴道瘘的发生率高。到目前为止，对于肠道内膜异位症的具体手术方式并没有一个专家共识。因此，在制定肠道子宫内膜异位症患者手术方式时，一定要根据患者的具体情况做出恰当选择，任何切除病灶组织不足和过量切除正常组织都不恰当。肠道子宫内膜异位症手术主要用于肠腔狭窄、梗阻，反复经期便血，疼痛或性生活疼痛严重影响生活质量，合并输尿管梗阻以及怀疑病灶恶性变患者。如果没有任何症状，即使仅仅有肠道子宫内膜异位症的存在，也不需要手术。法国结直肠子宫内膜异位症研究协作组报道了56个中心的1135例结直肠子宫内膜异位症手术患者。分别采用病灶刮除、蝶形切除和节段切除3种手术方式，部分患者还同时接受了输尿管、膀胱和阴道壁病灶切除。研究结果表明直肠阴道瘘在3种手术方式中的发生率分别是1.3%，3.6%和3.9%。提示多学科合作可以切除多部位的子宫内膜异位症病灶，而且疗效确切，术后并发症的发生率可以接受。肠道子宫内膜异位症病灶往往位于直肠阴道隔及后穹隆正中部位，它不仅引起严重痛经，而且可以引起明显性交痛，从而使患者生活质量下降。对这些患者手术切除病灶是有益的。 Fritzer等研究了96例具有性交痛的子宫内膜异位症患者术后性交痛、性功能、性生活质量以及性伴侣关系的改善情况，结果发现性交痛和性交后腹痛程度明显降低。因疼痛中断性交次数、感觉愧对性伴侣、惧怕性交疼痛的情况显著减少。与性爱相关的个人心理压力也在DIE病灶切除后明显改善。由此作者认为，腹腔镜彻底切除病灶是治疗子宫内膜异位症的有效方法，同时可以显著减轻性交疼痛，改善性生活质量。Fritzer等随后综述分析了关于病灶切除与性生活质量改善的研究文章，321例患者性交痛在术后10～60个月明显降低。生活质量、性生活质量以及心理健康明显改善。作者从而认为，手术彻底切除子宫内膜异位症病灶对于减轻性生活疼痛、提高性生活质量非常有益。子宫内膜异位症是一个多部位、多器官受累的良性疾病，因为其容易复发、不易根治，应作为慢性病来长期管理。应该将不同部位的子宫内膜异位症作为一个整体来看待，不可将其孤立区分开来分别手术处理。子宫内膜异位症对患者的主要影响是生活质量和生育能力下降。对于子宫内膜异位症患者应该制定个体化的治疗方案。手术切除病灶可改善症状，促进生育，主要用于囊肿较大，症状明显，药物治疗无效的患者。但是对卵巢巧克力囊肿手术往往导致卵巢储备功能下降，反而影响生育能力，因此需慎重施行。病灶切除不彻底往往是疗效不佳、术后复发的原因之一。为提高手术治疗效果，建议多学科合作，采用恰当手术方式，彻底切除病灶，以达到提高疗效、降低复发率的目的。（参考文献略）
