代谢综合征的综合治疗

    代谢综合征（metabolic syndrome，MS）好发于现代文明社会，美国成年人中大约24%的人患有代谢综合征（MS），年龄大于50岁的人患病率为44%左右。我国成年人随机抽样调查结果显示，大约1／6的人群患有代谢综合征（MS），其中超重及肥胖者代谢综合征（MS）的患病率分别为21.6%及29.6%。若按此推算，中国至少有1亿以上代谢综合征（MS）患者。

    2.代谢综合征的定义

    2005年国际糖尿病联盟（IDF）关于代谢综合征（MS）的最新定义：中心性肥胖（腰围：中国男性＞90cm，女性＞80cm），合并以下四项指标中任两项：
    （1）TG＞150mg／dl（1.7mmol／L），或已接受相应治疗；
    （2）HDL2C，男性＜40mg／dl（1.0mmol／L），女性＜50mg／dl（1.3mmol／L），或已接受相应治疗；
    （3）收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压；
    （4）空腹血糖≥100mg／dl（5.6mmol／L），或已接受相应治疗或此前已诊断2型糖尿病。

    3.代谢综合征的发病机制

    代谢综合征（MS）的发病机制目前尚未完全阐明。近年来通过流行病学及临床研究发现代谢综合征（MS）发生的核心是胰岛素抵抗（insulin re2sistance，IR）。IR是指胰岛素经典的靶器官，如肝脏、骨骼肌及脂肪细胞的胰岛素敏感性和反应性降低，其它器官如血管、心脏、肾脏等也存在IR。当个体存在IR时，随着病程的进展，会不同程度地出现多种代谢异常，临床上表现为向心性肥胖、血脂紊乱（典型的脂谱为高TG血症、低HDL2C及小而致密的LDL2C增高）、糖调节受损或糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、纤溶系统异常、高尿酸血症、微量白蛋白尿以及多囊卵巢等症状。认清了代谢综合征（MS）的发病机制，在治疗时就可以有的放矢，不仅要纠正各种代谢紊乱，更应该针对IR这一发病基础，改善胰岛素敏感性，才能有效地进行心血管疾病及糖尿病的防治。

    4.代谢综合征的综合治疗

    代谢综合征（MS）与生活方式密切相关，治疗的基本策略是以改善IR为基础的心血管危险因素的综合防治，包括生活方式干预、饮食控制和运动治疗，无效时考虑药物治疗。饮食控制和运动疗法作为长期干预的基础措施，最终目标是减轻体重、增加胰岛素敏感性、改善高胰岛素血症、调节脂代谢异常、降低2型糖尿病和心血管疾病的发生率和死亡率。药物治疗是在此基础上进一步减轻糖毒性和脂毒性，保护胰岛β细胞功能，纠正血脂紊乱，恢复内皮功能及抗炎等作用。

    4.1 代谢综合征（MS）的非药物治疗
    合理的饮食、适量运动可改善IR，提高胰岛素敏感性，从而防止代谢综合征进一步发展。取得明确循证医学证据的研究有中国大庆研究、美国糖尿病预防计划（diabetes prevention program，DPP）研究及芬兰糖尿病预防研究（diabetes prevention study，DPS）等。
    4.1.1 中国大庆研究：此研究的主要目的是对糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT）人群进行合理的饮食、运动及饮食加运动的干预措施，观察其对预防糖尿病发生的作用。入组IGT患者共577例35个医疗中心，随机划分为对照组、单纯饮食治疗组、单纯运动干预组及饮食加运动干预组。观察时间为1986，1992年，随访6年。经严格的饮食、运动控制，每2年复查口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。6年后，对照组（133例）糖尿病年发病率为15.7%，单纯饮食治疗组（130例）、单纯运动组（141例）及饮食加运动组（126例）的糖尿病年发病率分别为10.0%、8.3%和9.6%。经成比例风险模型多因素分析，与对照组比较，饮食或运动治疗使糖尿病发生的风险下降了33%，47%。大庆研究是世界上首次以较大样本、长期随访证明了合理的饮食或运动可以改善IR，减少糖尿病的发生。
    4.1.2 美国DPP研究：DPP研究是美国27个中心入选了3234例IGT患者的随机、对照研究。单纯强化生活方式改变组（要求减少脂肪及总热量摄入、体力活动每周至少150min，体重下降至少达到7%，并维持）、二甲双呱治疗组（格华止850mg，每天两次）均与安慰剂组对照，每组均有1000多例患者。体重下降达7%的患者约有50%，体力活动每周至少150min者达74%。由于生活方式强化治疗的力度较大，无论是体重下降，还是预防糖尿病发生的作用均强于药物（二甲双呱）治疗的效果。与对照组比较，生活方式干预组发生糖尿病的风险下降了58%，而二甲双呱组仅下降了31%。
    4.1.3 芬兰DPS研究：芬兰DPS与中国大庆研究相似，是一项多中心、随机、对照试验，入选522例，平均随访了3年，观察了生活方式干预对IGT的影响。强化生活方式干预要求体重下降至少达5%，总热量限制的同时强调脂肪摄入量要小于总热量的30%，饱和脂肪酸要小于总热量的10%，纤维素摄入要大于15g／kcal。运动要求每周体力活动＞4h（＞30min／d），经过3年强化生活方式干预，糖尿病发生的风险下降了58%。
    代谢综合征（MS）患者具体的饮食指导是指低盐（小于6g／d）、低胆固醇（小于300mg／d）、低热量（根据日常活动量、肥胖程度计算每日所需热量）、高纤维素（大于20mg／d）饮食。
    国外学者推荐代谢综合征（MS）患者采用“地中海饮食”，简单的说就是多吃蔬菜、水果、粗粮、植物油（橄榄油最佳）、鱼类，辅以少量蛋类、肉类、坚果等。饮食指导的首要目标是控制体重，如果能使体重下降7%以上，各种代谢紊乱将得到显着改善。
    美国糖尿病协会（ADA）第58届年会上许多专家提出，运动锻炼是目前可供选择医治代谢综合征（MS）的“最佳药物”，在预防2型糖尿病和心血管疾病方面具有显着的效力。坚持锻炼可使2型糖尿病发生的风险下降25%，心脏病发生风险下降50%。科学的运动处方是治疗的根本，应根据患者的个性特点和用药情况制订个体化的运动处方。
    运动治疗的作用机制尚为完全阐明，主要与规律运动能够减少心血管疾病及糖尿病的多种危险因素有关。
    （1）运动可减轻体重及中心性肥胖；
    （2）运动可降低血压；
    （3）运动可提高胰岛素敏感性，降低血糖；
    （4）运动可增加能量消，降低非高密度脂蛋白胆固醇水平；
    （5）运动可改善血管内皮功能，调节血管张力及纤溶凝血状态；
    （6）运动可促进热休克蛋白转录合成增加；
    （7）运动可使线粒体功能明显增强，提高机体的抗氧化能力；
    （8）运动可增强机体的免疫功能；
    （9）运动可抑制钙蛋白酶及凋亡蛋白酶的激活，防止细胞调亡等。
    代谢综合征（MS）患者的运动方式，建议选择有氧运动，如慢跑、踏车、游泳等，辅以适当的力量运动。运动强度以中等强度最为适宜，低强度运动达不到治疗效果，高强度运动则存在一定的风险。每次运动时间至少持续＞30min，每周运动3，5次，或者一周累计运动时间超过150min可以获得明显的代谢改善。运动强度一般以心率为指导，最简单的计算方法是安静时心率+20次／min；或者采用年龄预计法，即靶心率（次／min）=170（或180）-年龄（岁）；其它更先进的方法还有无氧阈心率法，即根据患者心肺运动试验时测得的无氧阈水平心率为指导，此水平运动最为安全有效。
    刚开始运动时运动强度可适当降低，循序渐进加量至目标心率。运动中收缩压应控制在180mmHg以内。每次运动前必需先进行10min肌肉牵伸和关节准备活动，运动结束时也要进行10min放松运动，以避免发生心脑血管意外。在给病人制订运动处方前应全面了解病人情况及用药情况，估计病人的运动风险，选择适当的运动方式和运动强度，避免运动加重病情和意外事件的发生，如冠心病患者必要时应在心电监护下进行，高血压患者应在药物控制血压的前提下运动，糖尿病视网膜病变患者应避免剧烈运动等。

    4.2 代谢综合征（MS）的药物治疗
    对于生活方式干预效果不佳或有发生心血管疾病的高危人群，必须加用药物治疗进行二级预防。目前的治疗药物主要包括胰岛素增敏剂、调脂、降糖、降压、减肥药物等，目的是纠正各种代谢异常，降低心血管疾病及糖尿病的发病风。
    （1）改善IR：首选噻唑烷二酮类药物，其主要通过激活过氧化物酶体增生物激活受体（PPARγ），调节脂肪细胞分化，提高葡萄糖利用率，从而改善IR。贝特类调脂药物能够激活PPARα受体，增强脂肪酸的分解代谢，调节血脂代谢（降低TG、升高HDL2C），从而提高胰岛素敏感性。其它药物还有二甲双胍、阿卡波糖、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、奥利司他（胃肠道脂酶抑制剂）等；
    （2）控制血糖：首选二甲双胍，不仅可以降低血糖，还可以减轻体重，改善IR。血糖难以控制时，推荐使用胰岛素；
    （3）调节血脂：治疗的主要目的是降低TG水平、增加HDL2C水平和减少LDL2C水，首选贝特类调脂药物，其次为他汀类调脂药物，其它如烟酸类、胆酸螯合剂和新型胆固醇吸收抑制剂等也可选用；
    （4）降低血压：
    对于收缩压≥140mmHg或者舒张压≥90mmHg的代谢综合征（MS）患者必须接受治疗，合并糖尿病者，当收缩压≥130mmHg或者舒张压≥80mmHg时就必须开始降压治疗。部分临床试验提示对于糖尿病患者来说ACEI或ARB比其它降压药更有益处；（5）减肥治疗：肥胖是代谢综合征最主要的一个特征，减轻体重，特别是减少腹部脂肪，能够明显改善代谢综合征（MS）患者的各项指标。目前市场上的减肥药物主要分两大类，食欲抑制剂和脂酶抑制剂，目前尚无大型联合用药和长期用药的有效性和安全性方面的循证试验证据，也没有停药后体重是否会反弹的循证证据。但是从目前所得的数据推测，从长远看，药物减肥可能不会非常有效，甚至在某种情况下可能导致体重增加，所以并不推荐普通肥胖患者服用减肥药物。

    5.　代谢综合征的预防措施

    5.1　重视一级预防
    广大医务工作者，尤其是预防医学工作者，首先必须理解代谢综合征（MS）这一新的疾病概念，然后从预防促发IR的各种危险因素着手，形成预防心血管疾病及糖尿病的新策略。代谢综合征（MS）的发生与不良的生活方式密切相关，代谢综合征（MS）的预治也要从改变生活方式开始。它是治疗代谢综合征（MS）的基础。重点是宣传和教育普通人群，尤其是代谢综合征（MS）高危人群（肥胖、高龄、妊娠、绝经后及高脂高糖饮食、长期缺乏运动、有家族疾病史人群）要改变不良生活习惯，戒烟限酒，坚持规律的运动。

    5.2　加强二级、三级预防
    采用简单经济的指标定期体检筛查代谢综合征（MS）患者，做到早期发现、早期诊断及早期治疗。当代谢综合征（MS）已被确诊，则要在改变不良生活方式基础上积极进行对症治疗。达到用药指征的患者必须尽早使用合适的药物。治疗目的不仅在于降低患者的死亡率，还要注意提高患者的生存质量，包括日常活动能力、性生活质量、社会适应能力等。

    5.3　强调重点人群的防治
    （1）老年人群：代谢综合征（MS）患病率随年龄增加而逐渐上升，45岁、55岁以上人群代谢综合征（MS）的患病率分别是35岁以上人群的2倍和2.8倍，55岁以上人群患病率高达20.26%。上海社区调查显示男性在45岁以上，女性在50岁以上代谢综合征（MS）患病率明显升高，65，69岁患病率达到高峰。对于逐渐进入老龄化社会的中国来说，关注老年人群，降低其患病率，提高其生活质量是一个非常重要的问题；
    （2）肥胖儿童和青少年：目前全球大约有1760万5岁以下儿童超重，1.5 5亿学龄儿童超重，3000，4000万肥胖儿童。最近十年儿童肥胖的增长率超过了50%，2000年我国10岁儿童的超重率己经超过了20%，这主要是受现代生活方式的影响。伴随儿童体重指数增加而来的是胰岛素敏感性的降低和代谢综合征（MS）发病率的升高。研究显示随着儿童肥胖严重程度的增加，代谢综合征（MS）的发病率明显增高，中等肥胖患儿代谢综合征（MS）患病率为38.7%，极度肥胖患儿代谢综合征（MS）发病率为49.7%。如果能及早对儿童和青少年进行适当的干预，其预防效果将大大优于成年人。儿童肥胖的预防重点要抓住肥胖发生的关键期，即胎儿期、“脂肪重聚”期（4，5岁）和青春期；
    （3）农村人群：虽然我国城市代谢综合征（MS）的患病率远远高于农村，分别为23.5%和14.7%，但是随着生活水平的提高，农村代谢综合征（MS）的增长却非常快，而目前农村代谢综合征（MS）的干预措施仅为城市的1／5不到，与广大农村人口数目极不相称，根据现有的流行病学资料推测农村的代谢综合征（MS）防治形势不容乐观。适当的增加卫生资源投入，进行健康知识宣传，往往能起到事半功倍的效果。