糖尿病的新型治疗方案——无针注射
近几年，在国内的医疗系统内和患者之间，逐渐地开始探讨'无针注射器'这个新名词，其实在国外，这早已不是什么新事物。国外的糖尿病患者对无针注射器接触较早，并已经将其认定为注射胰岛素的重要工具之一，就目前来看，这也是科技含量较高且安全的注射工具。我接触到的病人和同事中，会经常有人与我探讨关于无针注射器的话题。
那么，什么是无针注射器呢？广大的糖尿病患者需要无针注射器吗？什么样的患者适合使用无针注射器呢？无针注射器在国内作为新鲜事物，确实还不被广大患者所熟知。我索性在本书中单独用一个章节，对目前国内市场上的无针注射器做一个初步的剖析，供广大患者参考。
1.胰岛素与有针注射器搭档的历史。胰岛素自从1922年步入临床，用于治疗糖尿病已经成为公认的、相对人体副作用最小的治疗手段。胰岛素加传统针头注射器治疗糖尿病也经过了近百年，尤其是专用的胰岛素注射器看似也已经成为胰岛素治疗的最佳伴侣。
目前，胰岛素专用注射器对针头技术的开发已经到了很高的水平，首次注射已将注射痛感降到了极低的程度。由于这些专用针头是按照一次性标准生产的，按照厂家的要求是不应该被重复使用的，但目前这些专用针头还没有列入国家医保的报销范畴，导致很多糖尿病患者为了节省开销，重复多次地使用同一支针头，这样不仅导致断针的风险和感染概率提高，且硬结和脂肪物萎缩形成的时间提前了，直接影响了胰岛素的吸收效果，想必很多糖尿病患者出现硬结后都亲身体会过进针的感受变化，胰岛素用量也会随着硬结密度增加而提高。
有研究表明，很多糖尿病患者推迟采用胰岛素治疗的原因之一是对针头注射的恐惧。无针注射器的出现，对恐针的糖尿病患者来说，无疑是最大的福音。除此之外，由于无针注射器透皮弥散的特点，注射后皮下组织的吸收面积较大，不仅可以使胰岛素吸收产生更高的效率，还可以让硬结和脂肪物萎缩得到很好的缓解。因此，无针注射器还是比较不错的选择。
在这里，我要强调的是任何一种产品都有其自身的不完美性，无针注射器也逃脱不了这个规律。无针注射器与传统胰岛素注射笔相比，注射方式上有一定改变，胰岛素药瓶无法直接完全地装入无针注射器，造成注射的操作步骤有所增加，增加了上了年纪的糖尿病患者选用无针注射器的难度。
2.无针注射器的工作原理及优、劣势。无针注射普遍又称射流注射，指的是利用机械、电子装置(如气体、电磁或弹簧)产生的瞬间高压，推动药剂(液体或冻干粉)经过一个很细的喷嘴，形成高压射流，高速穿过皮肤直接弥散到皮下组织的过程。这种射流的速度极快（典型值为150～200米/秒），且进入肌体的深度有限，对神经末梢的刺激很小，不像有针注射器那样让患者有明显的刺痛感。
无针注射器对大多数人来说可能还比较陌生。下面，我仅针对无针注射器一些已知的优势加以阐述，以便广大糖尿病患者对它有更加全面的认知。
注射时对皮下的损伤较小。有人可能会认为现在的胰岛素笔针头已经很细了，最细的不到0.3毫米，首次注射几乎没有疼痛感，为什么还需要无针注射器呢？在这里，我们首先要纠正一个错误的观点，那就是无针注射器并不意味着是完全无创的注射器，而是用胰岛素药液本身代替了针头，由于没有金属类物质进入体内，所以就会降低感染的风险及皮下的损伤。另外，传统的注射器在推药的过程中，胰岛素从针头处一点散药，形成一个小水滴，破坏了皮下组织，而无针注射器是以透皮弥散的形式将药液瞬间注射到皮下并散开，对皮下损伤也可以降到最低。用文字准确表达无针注射器的注射感受确实比较难，无针注射器的厂家在主要城市都建立了免费的体验中心，建议有条件的糖尿病患者可以亲身感受一下。
有针和无针的对比
克服了对针头的恐惧。糖尿病患者看不到让人害怕的针头，心理上对治疗的抵触就会大幅度降低，治疗的依从性就会提高，尤其是糖尿病儿童。我曾经有个13岁的小患者，确诊患有糖尿病6年了。这6年，每次吃饭前，家长满屋子追着跑，孩子哇哇大哭，家长偷着哭。不怨孩子不懂事儿，他真的害怕。推荐试用无针注射器以后，现在注射的依从性已经不是问题了，小孩每次自己可以使用无针注射器完成注射。尽管依从性与孩子年纪的增长也有一定的关系，但注射方式的改变，使他确实不用生活在针头的心理阴影中。恐针患者不仅指糖尿病儿童患者，对于针头有极度恐惧感的成年人也着实不少。很多糖尿病患者由于对针头的恐惧，长期拒绝注射胰岛素，仅用口服药控制糖尿病，直到无法得到有效控制时，才不得已选择注射胰岛素，影响了最佳的治疗效果。因此，对于极度恐针的这类患者，无针注射器不失为一种好的选择。
提高了安全性。无针自然就不会有'断针'的风险。现在网络已经非常发达，读者搜索'胰岛素断针'就可以发现，有关媒体报道千余篇，网页搜索结果超过10万条。断针并不是非常普遍的现象。可能在众多糖尿病患者作为基数的情况下，断针的概率更不值一提，但在这里，我不得不提，胰岛素专用笔的针头厂家规定用一次，也是按照一次性标准严格生产的，每多重复使用一次，势必加大断针的风险。一旦断针情况发生，千万不要尝试自己取出，要第一时间去医院，不要抱有任何侥幸的心理。
节省胰岛素用量。在我诊疗过的诸多患者中，有这样一个案例令我记忆深刻：患者年龄54岁，患糖尿病将近15年，注射胰岛素将近10年，由于多年的注射经历导致腹部皮肤形成大面积硬结，造成胰岛素用量每天总剂量达到120个单位，尽管胰岛素用量很大，但血糖控制的效果并不理想。当时，考虑到这个患者可能由于过多的硬结而导致胰岛素吸收不好，而且胰岛素的抵抗也很严重，我推荐他尝试使用无针注射器。出乎我意料的是，患者第一周使用无针注射器的效果就很明显。经过一个月的试用，患者的注射剂量由120个单位稳定在了72个单位，且血糖控制情况非常稳定。类似胰岛素用量降低如此多的案例并不多见，主要还是和患者自身胰岛素抵抗和硬结已经形成的程度有关。北京协和医院的临床实验数据也再次证实，胰岛素的起效时间被提前，患者平均可降低胰岛素注射剂量15%，相对于长期注射胰岛素的患者来说，胰岛素支出费用不仅会减少，而且胰岛素用量的持续下降对患者心理的变化是不言而喻的。
糖化血红蛋白值降低。我们推荐糖尿病患者在治疗方案有调整或血糖控制不稳定时应该每3个月检查一次糖化血红蛋白。国际糖尿病联盟早已明确规定糖化血红蛋白是国际公认的糖尿病监控'金指标'，但实际患者可以定期监测糖化血红蛋白的不足30%，而且有超过60%的2型糖尿病患者的糖化血红蛋白控制得并不理想。曾经有患者在使用无针注射器期间，每3个月检查一次糖化血红蛋白，从最初就诊时的11.7%，到9个月后稳定在7.5%，通过使用无针注射器降低糖化血红蛋白的患者已经有一些了，可能是因为弥散给药的方式使胰岛素起效更快，吸收更好，更接近人体内源性胰岛素的工作方式。关于具体原因有些医院已经开始做相关的研究。
要知道，糖化血红蛋白每下降1%，糖尿病相关的死亡率会降低21%，心肌梗死、中风、微血管病变、白内障、心力衰竭等发生率都会有明显的下降。在这里，我提醒广大糖尿病患者要定期监测糖化血红蛋白，这样不仅有助于提高血糖的控制水平，促进血糖达标，而且可以减少并发症的发病率，从根本上改善生活质量。
我们上文提到，任何事物都有其两面性，尽管无针注射器有如此多的优势，但就目前国际和国内市场主流的无针注射产品，也有不可回避的劣势。我简单归纳以下几个突出的问题：
初期购买投入较大。目前市场上无针注射器的售价都在几千元，相比较胰岛素笔式注射器300元左右的价格而言，对患者来说，还是一笔很大的投入。可能有些使用无针注射器患者这样计算耗材费用，胰岛素笔的针头一般重复使用6次后才会换新的，每月耗材的费用将近20多元，现在换无针注射器的注射药管重复使用很长时间才更换，每月耗材费用还不到20元。在这里我想说的是：普通针头重复使用的危害我们已经一再强调，不做过多解释，虽然国外文献有报道重复使用无针注射器的药管超过两周依旧保持细菌不超标，但作为医护人员，我们仍不推荐如此长时间的重复使用。
整体体积偏大。无针注射器的复杂结构和工作原理注定它的体积和重量会超过传统的有针注射器，导致没有'胰岛素笔式注射器'携带方便。尽管国内无针注射器的厂家采取将传统复位盒式的加压方法升级为自加压一体式的无针注射器，甚至已经达到一次取药多次注射，但是整体还是略显笨拙。
剂量显示不够清晰。复位盒式的无针注射器采用了传统的药管刻度标识，老年人在抽取胰岛素时，由于反光或吸药角度问题，容易产生轻微的剂量误差。自加压一体式无针注射器，剂量调节方式与胰岛素笔相同，尽管可以保证注射剂量的精准性，但很多上了年纪的患者依旧反映看不清剂量标识。
相信阅读了本章节，广大读者朋友应该对无针注射器有了一定的认识。其实，一直以来，国内医疗领域对无针注射器的认知只是停留在注射方式的改变上，认为与传统针头注射相比较，在胰岛素注射后不会有差异的存在，但临床上却常常发现患者在使用无针注射器注射胰岛素之后，药量不但有所减少且血糖控制更加平稳，胰岛素抵抗症状缓解等良性反应。
此前，北京协和医院、北联合做了60例糖尿病患者采用传统有针注射和无针注射速效胰岛素和短效胰岛素的对比试验，试验数据表明采用无针注射方法餐后2小时内血糖控制明显优于传统有针注射；重庆医科大学附属第一医院也开展了速效胰岛素正血糖钳夹实验，实验的结果显示用无针注射速效胰岛素，胰岛素达峰时间明显优于传统有针注射，采用无针注射速效胰岛素后，胰岛素的药效曲线与正常人生理性胰岛素曲线非常相似。
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