中医科 副主任医师 松原市中医院
一.怎样判定少阴病
少阴病概念已于太阳病篇说明，少阴病与太阳病是同属表证，但有阴阳之别，故前面太阳篇有“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”的说明。不过此仅就发热与否以示两者之辨还不够完善，因于少阴病篇又提出：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，以是少阴病的特征，不但无热而恶寒，与太阳病发热恶寒者有别，而且津血俱不足，脉亦微细，并其人困倦少神，与太阳病有着明显区别，故不论太阳伤寒或中风，若脉微细、但欲寐、无热恶寒者，即可辨证为少阴病证。这里亦告诉我们，判定少阴病主要依据少阴病提纲、辅助提纲，更重要的是遇到表证，排除太阳病即是少阴病。今结合《伤寒论》中有关论述，简括如下。 提纲：《伤寒论》第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，这是说，少阴病的，主要特征，除无热恶寒与太阳病发热恶寒显然不同外，并由于虚衰，脉浮之中而有微细之象，而且精神不振，故其人但欲寐也。
辅助提纲：《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，是说表证有两类，一者“病有发热恶寒者，发于阳”为太阳病，已在前述。二者为“无热恶寒者，发于阴”为表阴证少阴病，即少阴病的第二重要特征，为无热恶寒。
由这两个特征根据临床判定少阴病多无错误，是很简单的事。这里要说明的是，要明了少阴病为表证的阴性病。依据八纲的分析，同一病位均有阴阳两种不同的病证，表证当然亦不例外。临床验之，老年或体质素虚之人，若患外感，往往表现为少阴病这样的表证，而且《伤寒论》的少阴病篇，自证治论述开始，即首先提出麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤等发汗证。尤其于麻黄附子甘草汤条(第302条》，更明确指出：“以二三日无里证，故微发汗也”。可见少阴病二三日之前，纯属表证甚明。唯以少阴病本来正气虚衰，维持在表的时间甚短暂，二三日后即常传里、半表半里，而并发，呕吐、下利的太阴病(胃肠型感冒是其一)。篇中有关四逆辈诸证治，大都属于并病和合病之类，而非单纯的少阴病。凡诸病死，概在胃气衰败之后，亦即太阴病的末期阶段，少阴病死证诸条，亦多系二阴的并病，仲景不于太阴病篇提出，而特出示于少阴病下篇六经类方证篇者，实亦大有深意。这就是，病之初作，即见少阴病这种表证，万不可等闲视之，因其二三日之间即有并发太阴死证的风险，必须抓紧时机及时治疗，乃可救凶险于未萌。太阳与少阴均属表证，故均有传里或传半表半里的变化。但太阳以传阳明、少阳为常，而间有传太阴、厥阴者；少阴以传厥阴、太阴为常，而间有传少阳、阳明者，故少阴病篇亦夹有大承气汤和四逆汤等证治的出现。少阴篇本就难读，如用经络脏腑解释则难得头绪，如用八纲分析之，尚易明了。
二.少阴病治则
《素问·脏气法时论》曰：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液通气也”。肾苦燥，当是指全身津液虚少，体表皮肤干燥少津，正是少阴病的病证。急食辛以润之，是指用辛药开膜理、致津液，实即指发汗。急者，是因正气虚衰，邪在表停留的时间很短暂，不抓紧治疗将很快传里，这正是说明了少阴病的治疗原则。体现这一治法的是第302条，即“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也”，得之二三日，是说时间不长，邪尚可在表。强调无里证则更证实邪在表，也同时说明少阴主表不主里。用麻黄附子甘草汤微发汗，是治疗单纯少阴病的方法和方药。用麻黄或桂枝发汗解表，这一点与太阳病是相同的，不同的是，太阳病因气血津液俱盛，用麻黄、桂枝、杏仁等发汗解表即可，而少阴病因气血津液俱衰，治虽须发汗解表，但发汗不得太过，而且必须配加附子细辛等温性亢奋、强壮沉衰之药以助正气驱邪外出，这也即少阴病的治疗原则。 少阴病又常出现合病、并病，其治疗又有不同，但多数情况仍以微发汗为原则，如第316条“少阴病，下利，白通汤主之”，这是少阴太阴合病，即表里合病，治疗唯发其汗，则表里皆治。又如第301条“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。《金匮要略·水气病》曰“脉得诸沉，当责有水”。可知这里的脉沉主水饮，即此条是说少阴病合并痰饮之证，或素有痰饮者出现表邪为水饮所郁而化热的少阴证时，治疗在微发汗的同时加入强壮亢奋、温化痰饮的细辛。再如第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。是因误治由表阳证(太阳病)陷入表阴证(少阴病)，用桂枝加附子汤强壮发汗解表。还有第22条“若(脉)微，恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，也是少阴病的治疗，仍属强壮发汗解表。这些方证，说明了少阴病的治疗原则。
与太阳病相同，少阴病常合并痰饮、瘀血等，治疗时当随证治之。
三.少阴病类方证
1.麻黄附子甘草汤方证 麻黄附子甘草汤方：麻黄(去节)二两，甘草(炙)二两，附子(炮，去皮，破八片)一枚。上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。〖方解〗本方是甘草麻黄汤加附子而成，附子温阳强壮祛寒，加入甘草麻黄汤中，故治甘草麻黄汤证而陷于阴证者。方中麻黄只取原量之半，是因少阴病宜微发汗之故。本方温阳益气发微汗，能改变神疲无力状态，故为温阳强壮解表，是单纯少阴病的治剂。
【歌诀】麻黄附子甘草汤，是治少阴表证方。麻黄量小附子温，微汗解表神能强。
【解读仲景原文】《伤寒论》第302条：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。〖解读〗少阴病，这里当指病人具有“脉微细，但欲寐”症状。本条又强调：初得二三日的时期内，在没有传里并发太阴病的里证时，则呈现典型的少阴病，即在表的虚寒阴证，治疗宜用麻黄附子甘草微发汗以解表。应当指出，本方证是单纯的少阴病证。此所谓得之二三日无里证，而用麻黄附子甘草汤微发汗，可见此二三日时纯属表证甚明。二三日后传里，而始有里证，但不是说少阴病根本属里。这里首先弄清少阴病提纲。
【讨论归经】本方证属少阴病证。
【临证思辨】本方证的辨证要点：表虚寒证见恶寒、无汗、脉微细者。体弱或老年人若患伤寒或感冒，往往表现为少阴病。但也见于青壮年(禀性阴寒之体也)。如治验：许某，男性，47岁，病历号3752，1978年5月4日初诊。右侧头痛2天，自感无精神，两手逆冷，恶寒无汗，口中和，不思饮，舌质淡，苔薄白，脉沉细，咽红、多滤泡增生。此属虚寒表证，治以温阳解表，予麻黄附子甘草汤加味：麻黄10克，炮附子10克，炙甘草6克，川芎10克。结果：上药服一煎，微汗出，头痛解，未再服药，调养2天，精神如常。
2.麻黄附子汤方证
麻黄附子汤方：麻黄三两，甘草二两，附子(炮)一枚。上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。〖方解〗此即麻黄附子甘草汤而增量麻黄，亦和桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤的组方相类，只增一二味药用量而已，似无另立方名的必要，不过上方是为少阴病微发汗，麻黄的用量须小，本方是为发散水气，麻黄的用量须大。制因证异，岂可苟同，学制方者，应用经方加减，宜留意于此。
【歌诀】麻黄附子同前方，只是增加麻黄量。发散水气有侧重，制因证异细端详。
【解读仲景原文】《金匮要略·水气病》第24条：水之为病，其脉沉小属少阴，浮者为风，无水虚胀者为气。水发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。〖解读〗水之为病，指身肿的水气病而言。脉沉则为水，少阴脉本微细，今其脉沉小，知属少阴证。若脉不沉小而浮，则为前述之风水。若形似肿而内无水者，则为气胀。水肿发汗即愈，脉沉小属少阴者，故宜麻黄附子汤；脉浮之风水者，宜杏子汤。〖按〗杏子汤未见，注家谓恐是麻黄杏仁甘草石膏汤，《医宗金鉴》则谓甘草麻黄汤加杏仁。我们认为，若就风水的外证骨节疼痛，则以大青龙汤更较合理。
【讨论归经】本方证属少阴病证。
【临证思辨】本方证的辨证要点：少阴病兼见浮肿明显、无汗恶寒者。临床可见于各种浮肿，年老、体质，呈现本方证。
3.白通汤方证
白通汤方：葱白四茎，干姜一两，附子(生，去皮，破八片)一枚。上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。〖方解〗葱白为一辛温发汗药，配伍姜、附使皮肤汗出，故称白通。本方配伍姜、附，亦和麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等同属少阴病的发汗剂。由于本方有作用于下利，故少阴病下利宜本方，而不用前两方。〖按〗这里应特别注意，本方以葱白发汗为主，主在解表，因少阴病虚寒甚，故必配温阳强壮的附子才能解表。后世注家因囿于葱白通阳而救格阳，而忽视葱白发汗，因致不解少阴病本质，及惑于白通加猪胆汁方证(见下条解析)。
【歌诀】白通汤里姜附葱，辛温发汗称白通。发汗解表治下利，少太合病有奇功。
【解读仲景原文】《伤寒论》第316条：少阴病，下利，白通汤主之。〖解读〗既有少阴病的外证，而同时又有下利里证，此亦少阴、太阴合病，表里合病之属，宜白通汤主之。〖按〗下利而有表证，现太阳病者，宜葛根汤；现少阴证者，宜白通汤，其理同，可互参。
【讨论归经】下利属太阴，干姜治在太阴，故本方证属少阴太阴合病证。
【临证思辨】本方证的辨证要点：少阴病表证明显又见下利者。本方证常见于老年体弱外感、病毒性或胃肠型感冒者，亦见于慢性病者。如刘宇医案：刘某，男，12岁，每晨起头痛绵绵，至中午不治则自愈。某中医诊治，按气虚头痛，屡治无效，严重影响学习。症见：自汗，精神倦怠，畏寒喜热，舌淡苔白，脉沉细无力，证属阳虚头痛，予白通汤加炙甘草：熟附子6克，干姜4.5克，炙甘草4.5克，葱白2枚。结果：服2剂而愈。
4.白通加猪胆汁汤方证
白通加猪胆汁汤方：葱四茎，干姜一两，附子(生，去皮，破八片)一枚，人尿五合，猪胆汁一合。上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。
《伤寒论》第315条：少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。〖解读〗胡老初读该条以为如是，而晚年方悟条文有误，认为：白通加猪胆汁汤主之，当是通脉四逆加猪胆汁汤主之。那么该条文的主旨应是：少阴病下利，虽宜白通汤主之，但少阴病脉微者，为亡阳，不可发汗，《伤寒论》有明文(如第285、第286)。若少阴病下利而脉微者，故不可与白通汤，今误与之，不但利不止，而且更致厥逆无脉、干呕、烦等虚脱恶候，此时应该用通脉四逆加猪胆汁汤主之。服药后，若脉暴出者，为烛欲息、焰反高的凶兆，主死。若脉微续而出者，为正气渐复，故生。
〖按〗对于本条的解释，历来注家多以为不是白通汤药有误，认为阴寒盛极，初服药热反而拒格，以是则利不止，厥逆无脉而干呕烦，宜以热因寒用之法，乃以白通加猪胆汁汤主之。胡老初读是书亦信其说，但经长期的体验研究乃知其非，今就所见，述之于下，以供参考。
首当讨论一下白通汤究竟是属于哪一类的治剂。葱白为一辛温发汗药，乃众所周知的常识，佐以姜、附辛温热药，当更能致汗，此与麻黄附子汤、麻黄附子甘草汤等配伍的大意同，虽主治有所出入，但均属少阴病的发汗剂，这是可以肯定的。有的注家为了附会条文，或谓葱白通阳，或谓能升下陷的阳气，而避言其发汗作用。谓其温中逐寒的作用较四逆汤、通脉四逆汤等更为有力，是毫无道理的。温中逐寒、振兴沉衰，须赖姜、附的作用。白通汤姜、附的用量还不及四逆汤，更不说通脉四逆汤了。何况主用发汗的葱白，虚寒盛极于里者，依法势在必禁，试看下利清谷、四肢厥冷、脉微欲绝诸治，均用无葱白的四逆汤，或通脉四逆汤，而无一用有葱白的方，就是这个道理。葱白通阳原无可非议，但通阳是谓通津液以致汗，名之为白通汤意即在此。上条少阴病下利的白通汤主之，为下利而同时见少阴病者，即所谓表里合病的一种，用白通汤温中发汗，则表里当均治，此与太阳阳明合病而下利者，用葛根以发汗，是同样的治疗手段。
白通汤的功用即明，兹再进一步探讨本条与白通汤后的结果，是不是药有所误。少阴病下利，似与上条的证候同，但明明提出“脉微者”三字，哪能看作是无关重要的浮词？论中原有少阴病脉微者不可发汗的明文，白通汤是一发汗剂，少阴病下利，白通汤主之，当然是脉不微者。今少阴病下利，而脉微，则不可与白通汤汗以解之。若误与之，则不但利不止，而且由于误治，更必致厥逆无脉、干呕烦的虚脱险证。有的注家只看到姜、附的辛温，而忽视了葱白的发汗，并把前后为病看作同证，因而说药无所误，是因证极阴寒，初服热药反而拒格云云，是很值得再深讨的。
基于以上的说明，可知与白通汤利不止、厥逆无脉、干呕烦者，显系误与白通汤治成的坏病，最后更有脉暴出者死，微续者生的说明，这是何等严重的虚脱脏腑？猪胆汁虽有较强的亢奋作用，但加于白通汤的发汗剂中反攻其表，势必益其虚脱，而速其死亡。厥逆无脉，只有通脉四逆的一法，加猪胆汁亦只能加于通脉四逆汤中才较合理，故谓“白通加猪胆汁汤”主之，当是“通脉四逆加猪胆汁汤”主之。原文可能传抄有误。
【临证思辨】白通加猪胆汁汤应为通脉四逆加猪胆汁汤，参见通脉四逆加猪胆汁汤方证。(唐步祺：“通脉四逆汤即四逆汤倍干姜加重附子用量，作用与四逆汤相同，但因其整个证状都较四逆汤为严重，故加重其剂量”。整理者：通脉四逆汤与白通汤属同类方剂--“四逆辈”，若仅理解白通汤为发汗剂，恐此看法本身即有误，更不要谈仲景文之“误”与“不误”了。为医者，当掌握方剂的“圆通应用”，若拘于一字一方，则不能“跳出五行外”。“大医”者，郑氏钦安是也。)
(《郑钦安医书阐释》--白通汤用药意解：按白通汤一方，乃回阳之方，亦交水火之方也。夫生附子大热纯阳，补先天之火种，佐干姜以温中焦之土气，而调和上下。葱白一物，能引离中之阴，下交于肾，生附子又能启水中之阳，上交于心。阴阳交媾，而水火互根矣。仲景一生学问，就在这阴、阳两字，不可偏盛，偏于阳者则阳旺，非辛热所宜；偏于阴者则阴旺，非苦寒所可。偏于阴者，外邪一入，即从阴化为病，阴邪盛则灭阳，故用药宜扶阳；邪从阳化为病，阳邪盛则灭阴，故用药宜扶阴。此论外感从阴从阳之道也，学者苟能于阴阳上探求至理，便可入仲景之门也。【唐步祺阐释】…笔者用白通汤治疗发高烧不退，取得满意效果。患儿张××，9岁，高热摄氏39度以上，注射针药已四日，高烧不退。来诊的前夜，哭闹不宁，将转为抽风。余以手摩小儿头部及上身，热可烫手，但腿部以下渐凉，至脚冰冷。此为阴阳相格，上下不通，虽发高烧，却非凉药可治。因白通汤虽能宣通上下之阳，但必须加猪胆汁或童便乃能入阴，故为之处方如下：附片30克干姜20克葱白30克童便引。病者一剂减轻，二剂痊愈。以后凡治此类患者发高烧，久治不愈者，即以此方轻重上斟酌治之而愈，其例不下十数。)
5.麻黄附子细辛汤方证
麻黄附子细辛汤方：麻黄(去节)二两，细辛二两，附子(炮，去皮，破八片)一枚。上三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取，升，去滓，温服一升，日三服。〖方解〗本方是麻黄附子甘草汤去甘草，加细辛而成。甘草有缓急迫作用而对逐饮不利，细辛驱寒逐饮，故本方治麻黄附子甘草汤证里有寒饮而不急迫者。
【歌诀】麻黄附子细辛汤，解表祛饮好商量。少阴表证反发热，外寒内饮两解良。
【解读仲景原文】《伤寒论》第301条：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。〖解读〗少阴病是阴寒表证，应以无热为常。始得之病在表，脉也不应沉，今既发热而脉又沉，故谓反发热。沉脉是寒饮在里的反应，脉沉者，这也是外邪内饮之证，故以麻黄附子细辛汤主之。〖按〗此和麻黄附子甘草汤均属少阴病无汗的治剂，若自汗出者，宜桂枝加附子汤或桂枝去芍药加附子汤等，读者可前后互参。
【讨论归经】本方证当属少阴太阴合病证。
【临证思辨】本方证的辨证要点：少阴病兼寒饮，即恶寒、无汗、脉沉者。本方证在临床最为多见，不论是感冒，还是急慢性气管炎、关节炎等病，常可现本方证，亦可治疗哮喘(本方功能甚多，整理者常用治阳虚型高血压、自汗、咽肿痛、牙痛、过敏性鼻炎等，皆有捷效。阳虚舌者皆可用之，勿问何病)，如治验：唐某，女性，40岁，病历号81486，1980年1月19日初诊。1979年3月出现哮喘，经中西药治疗不缓解。前医以三阳合病用大柴胡汤加生石膏加减，服38剂不效。近症：白天无咳喘，但有鼻塞流涕、头痛、口干不思饮、背恶寒、但欲寐，晚上胸闷喘息，喉中痰鸣，吐少量白痰，口干不思饮，大便干，脉沉弦细，苔白根腻。变态反应检查，对尘土、螨、花生、大豆等8种物质过敏，血流变学检查，全血比黏度6.25mPas，血浆比黏度1.98，全血还原黏度11.17，红细胞电泳16.70/s，血细胞比容47%；免疫球蛋白检查：IgG 1.24g/L，IgA 1.10g/L，IgM1.38g/L，血乙酰胆碱44.9μg%。西医诊断：支气管哮喘。中医辨证：少阴表证挟饮。治以温阳解表、祛寒化饮，予麻黄附子细辛汤：麻黄6克，细辛6克，炮附子6克。结果：上药服3剂，鼻塞明显好转，头痛减，增加附子用量，经服2个多月，喘平。复查血流变学：全血比黏度4.86mPas，血浆比黏度1.94，全血还原黏度9.74，红细胞电泳15.03/s，血细胞比容40%；免疫球蛋白IgG 2.34g/L，IgA 0.99g/L，IgM 2.11g/L，血乙酰胆碱63.60μg%。经追访3年未见复发。
6.桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方证
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方：桂枝三两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚，麻黄二两，细辛二两，附子(炮)一枚。上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服。当汗出，如虫行皮中，即愈。〖方解〗此即桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤合方，故治二方的合并证。
【解读仲景原文】《金匮要略·水气病》第29条：气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。〖解读〗《医宗金鉴》谓：“气分以下十六字当是衍文，观心下坚之本条自知(即枳术汤条)。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤之十三字，当在上条气分之下，义始相属，正是气分之治法，必是错简在此”。此说可信，今照《医宗金鉴》气分条文于下，供参考：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足，则手足逆冷。手足逆冷，则荣卫不利，荣卫不利，则腹满胁鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳，阳气不通则身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。实则矢气，虚则遗尿，名曰气分”。以上词义费解，各家说法不一，亦难为据。但根据对气分的描述，实质是外有手足逆冷，身冷骨痛、恶寒、麻痹，内有腹满胁鸣相逐、气转膀胱，这些不外是荣卫外虚、寒邪内客，以致痹痛胀满之证，即桂枝去芍药汤证和麻黄附子细辛汤证的合并证，以本方主之，未为不可。
【讨论归经】本方证当属少阴太阴合病证。
【临泥思辨】本方证的辨证要点：手足逆冷、恶寒、身痛者。
7.桂枝芍药知母汤方证
桂枝芍药知母汤方：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子(炮)二两。上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。〖方解〗本方是由桂枝汤增桂枝、生姜用量，去大枣，加麻黄、防风、白术、附子、知母而成。增加桂枝、生姜用量并加入麻黄、防风，旨在发汗解表并治呕逆；加入白术、附子功在利湿祛寒除痹，佐以知母消肢体肿，故全方用以治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。
【歌诀】桂枝芍药知母汤，桂枝去枣增桂姜。加入麻防为解表，术附逐痹治痹尪。
【解读仲景原文】《金匮要略·中风历节病》第8条：诸肢节疼痛、身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。〖解读〗诸肢节疼痛，即四肢关节都疼痛。身体尪羸，即言身体瘦之甚而关节肿大的样子。脚肿如脱，即言脚肿之甚。头眩短气、温温欲吐为气冲饮逆的结果，这是桂枝芍药知母汤的适应证，故用本方拉。
【讨论归经】桂枝、麻黄、防风、附子治少阴；白术、生姜治太阴；知母、芍药治阳明，故本方证当属少阴太阴阳明合病证。
【临证思辨】本方证的辨证要点：关节疼痛、肢体肿而气冲呕逆者。慢性关节炎下肢或腕指关节肿痛者，用本方有良验。如治验：徐某，男性，19岁，病历号189520，1966年月15日初诊。左足肿痛已五六年，近2年加重。经拍片证实为跟骨骨质增生。现症：左足肿痛，怕冷，走路则痛甚，口中和，不思饮，苔薄白，脉沉弦。此属风寒湿客表，为少阴表证，治以强壮发汗驱湿。予桂枝芍药知母汤：桂枝10克，白芍10克，知母12克，防风10克，麻黄10克，生姜12克，苍术12克，川附子6克，炙甘草6克。结果：上药服7剂，左足跟痛减，走路后仍痛，休息后较治疗前恢复快。增川附子为9克继服，1个月后左足跟肿消，疼痛已不明显。
本方加石膏治年余不解的风湿热有奇效。本方与桂枝茯苓丸合用，治疗下肢肿的脉管炎亦验。
8.桂枝加附子汤方证
桂枝加附子汤方：桂枝(去皮)三两，芍药三两，甘草(炙)三两，生姜(切)三两，大枣十二枚，附子(炮，去皮，破八片)一枚。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子，将息如前。〖方解〗附子辛温，为一有力的温中、祛寒、逐湿药，尚有振奋代谢功能的作用。无论表里证，若陷于阴证者，多适宜配以本药治之。桂枝汤是治太阳表虚证者，如陷入表阴证即少阴病，则应加附子以温阳解表。即桂枝加附子汤为治桂枝汤证而变为少阴证者。
【歌诀】桂枝汤中加附子，加重温阳祛寒力。太阳已转少阴病，强壮解表是玄机。
【解读仲景原文】《伤寒论》第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。〖解读〗本来是太阳病的桂枝汤证，由于医生误用麻黄汤大发其汗，遂使汗流似漏而不止。其人恶风，半由于桂枝汤证未解，半由于已陷入阴证(少阴病)。小便难，是由于汗漏不止、体液大量亡失的结果。四肢微急、难以屈伸，亦是津液亡失、筋肌失和的极虚证候。以上种种纯属于误治，使太阳表虚证还未解而陷入阴证少阴病，故以桂枝加附子汤主之。〖按〗桂枝加附子汤为少阴病的发汗剂，本条是说误治可造成本方证，但不因误治而呈现本方证者，临床更为多见。
【讨论归经】本方证当属少阴病证。
【临证思辨】本方证的辨证要点：桂枝汤证更见恶寒、小便难、四肢微急者。桂枝汤治太阳病即表阳证，桂枝加附子治少阴病即表阴证，有关太阳病和少阴病的概念，参看六经提纲。本方证常见于急慢性关节病和风湿病。如治验：任某，女，33岁，首都机场门诊患者，初诊日期1966年3月25日。因腰背痛在积水潭医院、北京中医学院附属医院检查均诊断为“脊椎骨质增生”。近来头晕、头痛、目胀，下肢关节胀痛，手麻，乏力，四肢逆冷，易汗出，恶寒，舌苔白，舌质淡，脉沉细。证属在表之阴证，为桂枝加附子汤证：桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，生姜10克，大枣4枚，制附片10克。结果：上药服3剂痛减，四肢逆冷好转。服1个月后全身症状好转。
9.乌头汤方证
乌头汤方：麻黄、芍药、黄芪各三两，甘草(炙)三两，川乌(?咀，以蜜二升，煎取一升，即出)五枚。上五味，?咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合，不知，尽服之。〖方解〗本方主用乌头煎，合以麻黄、黄芪、芍药、甘草发汗解表药，故与乌头桂枝汤同属里寒外邪的治剂，不过此用麻黄治肢节肿痛。
【歌诀】乌头汤自乌头煎，麻黄黄芪芍药甘。脚气历节关节肿，发汗解表重祛寒。
【解读仲景原文】
《金匮要略·中风历节病》第10条：病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。〖解读〗历节为一身关节俱疼的病名，病历节疼痛以至不可屈伸者，此是外寒重的少阴病，故治宜温阳强壮解表，宜用乌头汤。
《金匮要略·中风历节病》第11条：乌头汤方，治脚气疼痛，不可屈伸。〖解读〗此亦属于正虚寒重的脚气肿痛，因风寒湿困表，致关节不可屈伸，此亦表阴寒重证，宜乌头汤治之。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》附方(一)：《外台》乌头汤，治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。〖解读〗这是《外台秘要》也记载的乌头汤方证，其适应证是：病寒疝而腹中绞痛，更由于贼风入攻五脏，以至身体拘急不得转侧，发作有时，令人阴缩，手足厥冷。“贼风入攻五脏”，古人以外邪伤人称贼风，入攻五脏是说邪甚而伤于内，即内外皆寒，这种外内皆寒证因以表寒为主，仍属少阴病，故用乌头汤发汗解表。
【讨论归经】本方证当属少阴病证。
【临证思辨】本方证的辨证要点：关节痛甚、屈伸不利、四肢厥冷者。本方以乌头煎为主药，若只寒气内盛而腹中痛者，为乌头煎证；若兼外邪而身体疼痛或肢节痛者，则宜适证选用本方。要注意乌头有毒(尤其草乌)，必须依法蜜煎。乌头桂枝汤后注“知者如醉状，得吐者为中病”，其他两方虽未明言，亦不例外，可见是经常瞑眩的峻药，用时当慎，并宜详告病家。
10.乌头桂枝汤方证
乌头桂枝汤方：乌头上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升后，初服二合，不知即服三合，又不知，复加至五合，其知者，如醉状，得吐者，为中病。〖方解〗此即大乌头煎与桂枝汤的合方，故治二方的合并证。〖按〗乌头桂枝汤方仅举乌头，未言枚数，《千金》记载：“秋干乌头实中者五枚，除去角”。《外台》又载：“秋乌头实中大者十枚，去皮生用”。《医心方》也作五枚。乌头的治疗作用主要是乌头碱，其毒性也主要是乌头碱，因此非和平之药，性极猛烈，当以5枚为常用量。不过这里不写用量，亦有深意，即临证据病情而定，可大可小，古人总结经验，为了用其毒治病而防其中毒，主要掌握在服法，“以知为度”是关键。又方后有“其知者如醉状，得吐为中病”，是药已中病所发生的暝眩现象，宜慎之。
【解读仲景原文】《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第19条：寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸、刺，诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。〖解读〗腹中痛、逆冷、手足不仁，此疝之寒甚于里。若身疼痛，更兼外邪，宜以乌头桂枝汤主之。而非灸刺和诸药等一所能治。
【讨论归经】本方证属少阴病证。
【临证思辨】本方证的辨证要点：大乌头煎证与桂枝汤证并见者。腹痛里寒重而外证也明显，也即关节痛明显者，可试用本方。
11.桂枝去芍药加附子汤方证
桂枝去芍药加附子汤方：桂枝(去皮)三两，生姜(切)三两，大枣(擘)十二枚，甘草(炙)二两，附子(炮，去皮，破八片)一枚。上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药加附子，将息如前法。〖方解〗本方是桂枝汤去芍药加附子而成，去芍药之凉，增附子之温，使温散祛寒解表力量加强，尤其附子有温阳亢奋作用，更有助于扶正祛邪。故本方适用于桂枝去芍药汤证而陷于少阴病者。
【歌诀】桂枝去芍加附子，只因表寒邪未去。病从太阳陷少阴，加强温散解表力。
【解读仲景原文】《伤寒论》第21条：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之；第22条：若(脉)微，恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。〖解读〗第21条解读请参阅太阳病篇。第22条原文是“若微恶寒者”，应是“若脉微，恶寒者”(会通本为：太阳病，下之后，其人恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之)，否则下后微恶寒，是属太阳证未罢的证候，如何能加附子，明明漏去“脉”字，应补上。桂枝去芍药汤已如前述，若更见脉微，恶寒者，则说明病已由阳性证变阴性证，即由太阳病变为少阴病，故治疗宜用桂枝去芍药加附子汤。
【讨论归经】本方证属少阴病证。
【临证思辨】本方证的辨证要点：桂枝去芍药汤证又见脉细、恶寒明显者。本方证多见于感冒、急慢性支气管炎、风湿病、各类心脏病(病毒性心肌炎、冠心病、风心病等)，如赖良蒲医案：头痛项强，身痛，胸满足软，恶寒，漏汗不已，舌苔薄白，口淡无味，脉沉迟。治以桂枝去芍药加附子汤：桂枝9克，附片12克，炙甘草6克，大枣4枚，生姜9克。结果：1剂减轻，2剂痊愈。
12.桂枝附子汤方证
桂枝附子汤方：桂枝(去皮)四两，生姜(切)三两，大枣十二枚，甘草(炙)二两，附子(炮，去皮，破八片)三枚。上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。〖方解〗本方即桂枝去芍药加附子汤的变方，药味没变，只不过增加桂枝、附子用量而已。由于附子擅长除湿痹，桂枝尤善利关节，增加二味用量，更专于治疗风湿关节痛，改名为桂枝附子汤，以标明与桂枝去芍加附子汤方主治有别。古方立法之长如此，学者宜细寻味。
【歌诀】桂枝附子即前方，增加桂枝附子量。药味虽同量不同，祛除湿痹是特长。
【解读仲景原文】
《伤寒论》第174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬、小便自利者，去桂加白术汤主之。〖解读〗本来有湿，又被风邪所伤，因称风湿相搏。太阳伤寒已八九日，又相继发风湿相痹证。身体疼烦，是说全身痛剧，以至烦躁不宁。不能自转侧，是由于肢体痛剧，而不能自主翻身转动的意思。因未传少阳故不呕，因未传阳明故不渴。虽病还在外，但已虚极变为阴证，故脉浮虚而涩，这是桂枝附子汤方证，故用该方治疗。如果患者大便硬而小便频利，则津液绝于里，不宜再用发汗的方法治疗，应改用去桂加白术汤主之(参见下)。〖按〗小便自利，宜作小便频数解，茯苓、白术等利尿药与附子为伍反治虚衰的小便失禁。本条所述即由于小便失于收摄而自利，水分被夺，大便因而成硬。水湿在表之证，本宜发汗治疗，但渴而下利，小便数者，皆不可发汗，《金匮要略·水气病》有详细论述，可互参。
《金匮要略·痉湿暍病》第23条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不湛，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。〖解读〗该条是上条在《金匮》的重出。
【讨论归经】本方证属少阴病证。
【临证思辨】本方证的辨证要点：外寒里饮关节痛、腹痛者。本方证常见于风湿痹痛、腹痛等。如秦伯未医案：黄某，女，24岁，下肢关节痛已年余，曾经中医治疗效不显。现病情仍重，尤以右膝关节痛为甚，伸屈痛剧，行走困难，遇阴雨天则疼痛难忍，胃纳尚好，大便时结时烂，面色?白，苔白润滑，脉弦紧，重按无力，予桂枝附子汤：桂枝尖30克，炮附子24克，炙甘草18克，生姜18克，大枣4枚。结果：服3剂痛减半，精神饮食转佳。前方增附子为30克，生姜24克，连服10剂，疼痛完全消失。
13.桂枝去桂加白术汤方证
桂枝去桂加白术汤方：附子(炮，去皮，破八片)三枚，生姜(切)三两，大枣十二枚，甘草(炙)二两，白术四两。上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。〖方解〗白术、附子配伍，不但逐湿解痹，而且治小便频数。于桂枝附子汤去桂代之以术，故治桂枝附子汤证，大便硬而小便数、气上冲不明显者。〖按〗桂枝附子汤为少阴太阴合病而表证明显者，因用桂枝、生姜解表，去桂加白术汤亦为少阴太阴合病，而表证轻里证重，故但用生姜解表，此是两方证的异同。由此两方证可悟到：白术治太阴虚寒性便秘，临床屡用皆效。
【歌诀】去桂加白术汤方，桂枝附子去桂汤。只因津伤大便硬，加术逐湿二便畅。
【解读仲景原文】《伤寒论》第174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。〖解读〗见桂枝附子汤条。
【讨论归经】本方证属少阴太阴合病证。
【临证思辨】本方证的辨证要点：桂枝附子汤证，无气上冲而见小便自利、大便偏干者。老年体虚骨节疼痛、风湿痹痛，偏虚寒又见大便干、小便频者。如刘渡舟医案：韩某，男，37岁，自诉患关节炎有数年之久，右手腕关节囊肿起，如蚕豆大，周身酸楚疼痛，尤以两膝关节为甚，已不能蹲立，走路很困难，大便干燥难解，每逢天气变化则身痛转剧。视其舌淡嫩而胖，苔白滑，脉弦而迟。治以桂枝去桂加白术汤：附子15克，白术15克，生姜10克，炙甘草6克，大枣12枚。结果：服药后，周身如虫行皮中状，两腿膝关节出黏凉之汗甚多，而大便由难变易。改服肾着汤3剂，下肢不痛，行路便利。再服3剂而身疼痛亦止，以丸药调理，逐渐平安。
14.甘草附子汤方证
甘草附子汤方：甘草(炙)三两，附子(炮，去皮，破)二枚，白术三两，桂枝(去皮)四两。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗止复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为妙。水煎服。〖方解〗本方是由桂枝附子汤去生姜、大枣，加白术而成，没有了生姜则不治呕，无大枣则缓中力差，但白术和附子同用，则温中利湿作用强，故本方用于寒湿痹痛疗效佳。
【歌诀】甘草附子汤方温，术附同用最要紧。温中利湿兼解表，善治寒湿痹痛甚。
【解读仲景原文】《伤寒论》第175条：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。〖解读〗掣痛，是说疼痛如掣，形容痛的剧烈。近之则痛剧，是说以手触近即感疼痛加剧，形容疼痛的敏感，骨节疼烦掣痛不得屈伸，近之则痛剧，较前之桂枝附子汤证，不但剧烈而且急迫。因水伴气上冲，故短气而小便不利。汗出恶风，是病还在表，但恶风以至不欲去衣，是说明变为表阴证少阴病，呈现表虚寒，重或身微肿。此证宜肺草附子汤治疗。〖按〗由以上可知，白术(或苍术)、附子合用为治寒湿痹痛的要药，加入适证的解表剂中，用来治疗风湿关节痛，均有捷效，如桂枝加术附汤、葛根加术附汤、越婢加术附汤等，皆为常用之良方，宜注意。
【讨论归经】本方证属少阴太阴合病证。
【临证思辨】本方证的辨证要点：表虚寒证见关节疼痛、汗出恶风、小便不利风湿热、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、老年性关节炎、骨质疏松症等病，常出现本方证。如治验：任某，女，33岁，某厂医院会诊病例，1966年3月25日初诊。八九年来腰背疼痛，经X线摄片确诊为脊椎骨质增生、椎间盘退行性改变。近症：常有头晕头痛、目胀、下肢关节痛、手麻木、全身无力、四肢逆冷，舌苔白润，脉沉细。此属少阴风寒湿痹痛，治以温化寒湿，与桂枝加术附汤：桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，苍术10克，炮附子12克。结果：上药服6剂，腰痛稍减，他症无变化，上方加茯苓12克继服。1周后痛麻皆减，继服原方。4月15日来诊时，痛麻已不明显，天气变化时也不加重。〖按〗本例是桂枝汤加术附，实际也是甘草附子汤加芍药大枣。临床痹症多长期不愈，往往有血虚血瘀，故加芍药补血活血，以利于通痹活络，临床桂枝汤加茯苓、白术、附子更为常用。
15.天雄散方证
天雄散方：天雄(炮)三两，白术八两，桂枝六两，龙骨三两。上四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。〖方解〗本方主药为天雄，《神农本草经》谓天雄：“味辛，温。主大风，寒湿痹，历节痛，拘挛缓急，破积聚邪气，金疮，强筋骨，轻身健行”。可知为一温阳强壮药。一般认为，天雄、附子、乌头实为一物。《广雅》云：“奚毒，附子也，一年生为侧子，二年生为乌喙，三年为附子，四年为乌头，五年为天雄”。时珍云：“天雄有二种，一种是蜀人种附子而生出长者，或种附子而尽变成长者，即如种芋形状不一之类，一种是他处草乌头之类自生成者”。故《别录》注乌喙云：“长三寸以上者名天雄是也”(今云：天雄者，如附子之独头蒜是也)。〖按〗该附方有方无证，后世注家认为可能为宋人所附。又《外台》载：范汪疗男子虚失精，三物天雄散，即本方无龙骨，云张仲景方存龙骨，文仲同。可知非宋人所附也。又《千金方》记载：“天雄散，治五劳七伤，阴痿不起衰损方”。亦证唐代已有记载。据药物分析，方中白术治湿痹，桂枝解表，龙骨敛津液。以药测证，当知本方适用于寒湿痹痛汗出多，或失精，或见头眩、气上冲、小便不利的少阴证。
【讨论归经】本方证当属少阴太阴合病证。
16.真武汤方证
真武汤方：茯苓、芍药、生姜(切)各三两，白术二两，附子(炮，去皮，破八片)一枚。右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。〖方解〗本方是附子汤去人参而加生姜而成，故治附子汤证心下不痞硬，有表证而呕者。既用茯苓、白术以利水，复用附子温中，又用生姜温中兼解表。中寒有水，转入太阴则下利，用芍药治腹痛下利。此本表不解，心下有水气，少阴与太阴合病的治剂。本条所述，为表不解，心下有水气，误用汗法，而陷入少阴太阴合病。
【解读仲景原文】
《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动振振欲擗地者，真武汤主之。〖解读〗振振欲擗地，是说身体振振而欲仆于地，即比身振振摇更剧者。太阳病，本宜发汗，但心下有水气，若不兼驱其水，单纯发汗，汗出伤津液虚其表，使阳证变为阴证，并激动里饮，饮郁于表，故其人仍发热；水停心下则心悸，水气冲逆则头眩；动及经脉则身瞤动、振振欲擗地。此少阴太阴合病证，宜真武汤主之。〖按〗此与苓桂术甘汤证甚相似，不过前者为阳证，故只身为振振摇而已，而本方证虚极入阴，不但身动而且呈现振振欲擗地。
《伤寒论》第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。〖解读〗前即有“自下利”，后之“或下利”当是“或不下利”，前后文始相应，必是传抄有误，应改之。少阴病二三日不已，暗示已服麻黄附子甘草汤而病还不见好转。至四五日又并发腹痛自下利的里证。由小便不利、四肢沉重疼痛的证候观之，可知前之病不已，和今之腹痛自下利，都是由于里有水气的关系。或以下皆属不定的客证，但均宜本方主之。〖按〗本条冠首以少阴病，是说本来是少阴病，因里有水饮而误发汗，由于误治并于太阴，而成续得腹痛自下利的真武汤方证。
【讨论归经】本方证当属少阴太阴合病证。
【临证思辨】本方证的辨证要点：头晕心悸，下肢浮肿或痛，脉沉者。本方为少阴太阴合病的治剂。上条之心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地，和下条之四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或呕者，都是应用本方的重要依据。参照以上证候，可适用于痿躄、麻痹、浮肿、心力衰竭等病有效。曾见一呼吸科主任，虽未系统学习中医，但在会诊肺心病有心力衰竭浮肿时，常于会诊记录中写：“建议服真武汤加减”。可见其用于肺心病浮肿的机会较多。但应注意：必是少阴、太阴合病外寒里饮证时方可用，如是太阳阳明合病，则不可用本方，应依证选越婢加术汤等方本方常用于痹证的治疗。如治验：陈某，男性，41岁，病历号189395，初诊日期1966年2月8日。头晕，左肩背痛3个月余，经X线摄片提示第6颈椎增生。近头晕、心悸、左肩背痛，左手拘急痛，肘上下部亦酸痛，夜尿较频，苔白根腻，脉沉滑。此属少阴太阴合病，寒湿痹阻，阳虚水气上犯，为真武汤方证：茯苓12克，白芍10克，生姜10克，白术10克，炮附子6克。结果：上药服3剂，头晕减，他症变化不明显，前方加桂枝10克，炙甘草10克，增炮附子为10克，服1周，肩背痛减。继渐增附子用量至15克，服2个月诸症皆消。
四.少阴病方证小结
本篇解读16首方证，是仲景书中所示治疗少阴病的主要方证，以方证数量看明显少于太阳病，这并不是说临床所见太阳病方证多、少阴病方证少。当知这16首方证是张仲景在示范治疗少阴病及常见合并证的治疗，许多少阴病证是由太阳病转化而来，其方剂亦由太阳病方证变化而来，如桂枝加附子汤方证、桂枝去芍药加附子汤方证、乌头桂枝汤方证等。许多治疗太阳病的方剂，可依据证候变为治疗少阴病的方剂。如葛根加术附汤治疗葛根汤证更见少阴病证；麻黄加术附汤治疗麻黄汤证合并少阴病证……其治疗方证是很多的，其用方，张仲景已做出示范。 太阳病和少阴病，实即同在表位的阳与阴两类不同的证。病在表，法当汗解，但少阴病因体质虚衰，维持在表的时间甚暂，一般二三日后即常传里或半表半里，而为表与里或表与半表半里的并病。因此治疗少阴病虽须发汗，但发汗不得太过，而且必须配以附子、干姜等温阳亢奋药。太阳病则不然，若阳热亢盛，当配以沉寒清热的石膏，此即两者证治概要区别。不过，无论太阳或少阴，均有自汗和无汗明显不同的两种证型，虽依法均当汗解，但自汗者必须用桂枝汤法，无汗者必须用麻黄汤法，随证候的出入变化，而行药物的加减化裁，因而在《伤寒论》形成了桂枝剂类和麻黄剂类两大系列的解表方剂。
值得注意的是，这里所列出的方证，没有仲景原文少阴病篇中所出现的“死证”和“三急下”的方证。这是因为，仲景的六经辨证规律，详述了病之死多在太阴。但为何不出于《伤寒论》太阴病篇，而反出于少阴病篇呢？其故有二：其一，少阴病传变以传太阴病为常，所列证治和死证，均有关于少阴病转属太阴病者。其二，少阴病在表本无死证，但以其传变迅速，二三日后即常转属太阴病，便有死亡可能，正是为了警告医家，一见少阴病，即不得轻忽视之，要抓紧时机解表，最好防止不传太阴，即传太阴更当急救其里。
关于“少阴三急下”，少阴病传里以传太阴为常，亦间有传里为阳明病者，以津虚血少的少阴病，若传阳明，则燥结分外迅猛，津液立有枯竭之患，故略见其端即宜急下，不可循常规、迟疑等待。因此，其三急下证治用少阴病和阳明病提纲量之，则属阳明，不属少阴病证治。后世因附会脏腑经络解六经，却把大承气汤方证归属于少阴病，是无视六经翻的错误。
联系客服
