胡希恕治胆囊炎剧痛，大柴胡合大黄牡丹汤去芒硝加生石膏

刘某，男，34岁，病历号111418。

1963年10月8日初诊：1954年曾发黄疸，经治愈后，于1961年又发作，右胁剧痛，甚时则休克，住262医院治疗，诊断为胆囊炎。本人曾去会诊，予大黄牡丹皮加石膏，服后痛止。嗣后有时复作，照方用之即瘥，舌白薄苔，脉弦数。胆有邪火，因致胁痛，法宜清肃肝胆，兼行瘀为治。

柴胡四钱，白芍三钱，半夏三钱，黄芩三钱，枳实三钱，生姜三钱，丹皮四钱，桃仁三钱，冬瓜子三钱，大黄二钱半，生石膏二两，大枣四枚，炙甘草二钱。13味。

三付。

按：胆囊炎右胁剧痛，予大柴胡合大黄牡丹汤及芍药甘草汤，因无便秘，去芒硝，改用生石膏。

大柴胡汤，出自《金匮要略》
　　【组成】柴胡半斤(15g) ，黄芩三两(9g)， 芍药三两(9g) ，半夏半升，洗(9g) ，生姜五两，切(15g) ，大枣十二枚，擘(5枚) ，枳实四枚，炙(9g) ，大黄二两(6g)。8味
　　【用法】上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煮，温服一升，日三服。现代用法：水煎，去滓。再煎，分2次温服。
　　【功效】和解少阳，内泻热结。
　　【主治】少阳、阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦有力。
　　【分析】本方证为少阳邪热未解，初入阳明所致。但仍以少阳为主，故见往来寒热，胸胁苦满，说明病位仍未离少阳；但较小柴胡汤为重，则见郁郁微烦，呕不止；邪热初入阳明，虽有热结，但里实不甚，则见心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦有力。治宜和解少阳，内泻热结。本方系小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解与泻下并用的方剂。方中重用柴胡，疏散少阳半表之邪，为君药。配伍黄芩清泄胆胃之热，与柴胡合用，和解少阳；大黄通腑泻热，祛瘀利胆；枳实破气消积，二药合用，内泻阳明热结，共为臣药。芍药缓急止痛，以解心下急痛，半夏配伍生姜，和胃降逆止呕，皆为佐药。生姜、大枣调和诸药，共使药。综观全方，和解之中兼泻阳明，表里同治，使少阳得解，热结得下，内外诸证自除。方名“大柴胡汤”，是与小柴胡汤相对而言，小柴胡汤仅治少阳病，本方则治少阳阳明合病，其力量较小柴胡汤大，故名大柴胡汤。
　　【临床运用】
　　1.用方要点：本方为治少阳阳明合病的常用方。临床以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐便秘，苔黄，脉弦数为辨证要点。
　　2.现代运用：常用本方常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。
　　【使用注意】本方为少阳阳明合病而设，单纯少阳证或阳明证及少阳阳明合病而阳明尚未热结成实者均非本方所宜。
　　【功用鉴别】大、小柴胡汤均有柴胡、黄芩、生姜、半夏、大枣，均有和解少阳之功，用治少阳病。但大柴胡汤兼能内泻热结，用治少阳、阳明合病，以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐便秘为主证；小柴胡汤功专和解少阳，又能扶正，用治少阳病，以往来寒热，胸胁苦满，口苦咽干，脉弦为主证。

　　【方歌】大柴胡汤用大黄，芩枳夏芍枣生姜，少阳阳明同合病，和解攻里效无双。

大黄牡丹汤，出自《金匮要略》
　　【组成】大黄四两(12g)， 牡丹皮一两(3g) ，桃仁五十个(12g)， 冬瓜子半升(30g) ，芒硝三合(9g)。5味
　　【用法】以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之。 现代用法：水煎服，芒硝熔化。
　　【功效】泻热破瘀，散结消肿。
　　【主治】肠痈初起，尚未成脓。右少腹疼痛拒按，右足屈而不伸，伸则腹痛甚，甚则局部肿痞，时时发热，自汗恶寒，舌苔黄腻，脉滑数。
　　【方解】本方证多由湿热郁积，气血凝聚，结于肠中，肠络不通，聚而成痈所致。热结气滞血瘀，腑气不通，不通则痛，右少腹为肠痈的好发部位，故右少腹疼痛；热结于里，故痛而拒按，右足屈而不伸，伸则痛甚，古称“缩脚肠痈”；气血郁结不散，则局部可触及包块，甚至可使血肉腐败而化脓；正邪交争，营卫失调，故时时发热，自汗恶寒；舌苔黄腻，脉滑数，为实热郁结肠胃之征。故治宜泻热破瘀，散结消肿。方中大黄苦寒攻下，泻肠中湿热郁结，并祛肠中稽留之瘀血；桃仁性善破血消痈，共为君药。芒硝咸寒，软坚散结，泻下清热，助大黄通腑泻热；牡丹皮凉血散瘀消肿，助君药活血祛瘀，共为臣药；冬瓜子甘寒，清肠利湿，排脓散结，为佐药。诸药合用，使湿热瘀结荡涤下泄，热结通而痈自散，血行畅则肿痛消，肠痈自愈。
　　【临床运用】
　　1.用方要点本方用于肠痈初起，由湿热血瘀而成者，功效极佳，以右少腹疼痛拒按，右足屈而不伸，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。
　　2.现代运用本方常用于治疗急性单纯性阑尾炎、妇科附件炎、盆腔炎等属于实热瘀滞者。
　　【使用注意】如肠痈属于寒湿郁滞者，或痈脓已成，且有其他并发症(如寄生虫、腹膜炎等)则不宜使用。对于老人、孕妇、体质虚弱者，亦不宜用。
　　【方歌】金匮大黄牡丹汤，桃仁瓜子芒硝襄，肠痈初起腹按痛，泻热逐瘀消肿良。

芍药甘草汤，出自汉·《伤寒论》。
　　【组成】芍药、炙甘草各四两(各12克)。2味。
　　【用法】以水三升，煎取一升，去滓，分二次温服。
　　【功效】养血益阴，缓急止痛。
　　【主治】阴血不足，血行不畅，腿脚挛急或腹中疼痛等。
　　【临床医案】临床主要用于治疗肌肉痉挛、老年腰腿痛、胃扭转、腹痛、消化性生溃疡、先天性和萎缩性肌强直症、哮喘、百日咳、出血热后期脚挛急、痛经、呃逆、痢疾、慢性结肠炎、坐骨神经痛、老年腰腿痛、血栓性静脉炎、颈椎综合征、不安腿综合征、跟骨骨质增生等病症。
　　1.脑血管病偏瘫患者关节疼痛和活动障碍：选择治疗对象为脑血管病伴有一侧肢体麻痹、肩关节疼痛活动受限(水平上举<90度)，予镇痛药、骨骼肌松弛药及物理疗法治疗疗效不佳15例，给予芍药甘草汤7.5克，分3次服。结果：疼痛显效20%，有效33.3%，稍有效33.3%，无效13.3%；关节活动度显效(上举>15度)13.3%，有效(上举>120度)26.7%，稍有效(上举>90度)33.3%，无效26.7%。疗效出现时间：1日以内26.7%，2～3日33.3%，4～5日26.7%，不变13.3%。由此认为，对伴有肢体疼痛的脑血管偏瘫患者，芍药甘草汤呵在减轻疼痛，解除肌张力增高状态的同时，使关节活动度扩大，改善日常生活活动，且顿服效果比定时服用效果好。无效的病例可能与严重的关节变形有关，故早期给药效果更好。(《国外医学 中医中药分册》1999年第3期)
　　2.慢性萎缩性胃炎：选用芍药甘草汤作为基础，随症加减，治疗慢性萎缩性胃炎36例，以服药1个月为1个疗程，所有病例均服药2个疗程。症状全部消失、胃镜报告显示正常为治愈指标；以胃病缓解，发作次数少，其他症状减轻，为好转指标；症状无改善，胃镜检查无变化为无效。结果：治愈6例，好转27例，无效3例，总有效率达91.7%。(《浙江中医学院学报》1996年第4期)
　　3.尿毒症末梢神经病变：在辨证论治的基础上，重用芍药甘草汤加薏苡仁，其中芍药30～60克，薏苡仁40～60克，炙甘草10克，水煎服，连服3-10剂，服药期间停用一切镇静剂治疗。结果：症状完全消失者5例，总有效率为83.3%。(《北京中医药大学学报》1995年第1期)
　　4.透析患者肌痉挛：以21例透析患者为治疗对象，在透析中或透析后引起肌痉挛时，给予芍药甘草汤2.5~5.0克，通常在15～20分钟后出现效果，所以顿服30分钟进行疗效判定。结果：痉挛完全消失的显效者11例，有效17例，总有救率为81%。痉挛消退程度与体重增加之间无相应性。透析中间质液在流入速度(PRR)与痉挛消退程度之间无显著的相关性，但PRR的减少有增加芍药甘草汤效果的倾向。由此认为芍药甘草汤对透析中或透析后引起的肌痉挛有较好的效果。(《国外医学-中医中药分册》1997年第5期)
　　【方解】方用芍药，养血益阴，缓急止痛；炙甘草补中益气，资气血生化之源，另能缓急止痛，助芍药缓挛急、止腹痛。
　　【现代研究】现代研究表明，芍药甘草汤有镇痛、抗炎、止咳、抗变态反应作用，能抑制副交感神经兴奋所致的回肠收缩，可促进细胞内花生四烯酸向磷脂的渗入，使游离的花生四烯酸减少，从而减少前列腺素合成，达到治疗月经困难的目的。
　　【方歌】芍药甘草两药投，筋挛拘急足趾抽。苦甘化阴利血统，滋阴柔肝效立瘳。