刘渡舟，肝火伤阴证治
从肝病发展来看，肝气化火之后，必然有伤阴之举，上章内重点讨论肝火证治，因肝火燔灼，宜侧重于清泻肝火，本章内准备讨论肝火伤阴证治，重点讨论伤阴后的证治规律。
中医学认为：阳气与阴精是相互对立统一的辩证关系，是人体赖以保持“阴平阳秘”正常生理功能的必要条件。“阴具有涵阳”的作用，阴充阳涵，才能使阳不浮而“秘”，若阴不充而阳不得其涵，则阳易浮而无制。因此，明辨阴精的损伤与否，损伤的程度如何，何脏损伤等，对指导肝病的治疗，揭示肝病的预后、转归，都有重要意义。由于火易伤阴的特性，所以肝火伤阴尤为多见。
阴精是精、血、津、液等基础物质的统称。人身之形赖其充养，五脏六腑、皮肤毛管、五官九窍、四肢百骸，皆赖其濡润。若以脏阴为例，无一脏不是以阴为基础而使其功能得以发挥。肝得阴则化刚为柔，而遂条达之性；肺得阴而养其娇，使其清虚而宣降；心得阴而神明不乱，血脉充养；肾得阴而主蜇，并赖以涵肝、济心；胃得阴而能纳降，脾得阴而能运化，脾胃得阴，始能阴濡阳充，升降自如；肠得阴而能传化畅通，膀胱得阴而能资助气化，由此可见，人身不可无阴的濡养，无阴则阳无以化，这是生命运动的基本规律。
肝火伤阴，既可自伤，也可伤及他脏之阴。从病变发展过程来看，尤以自伤肝阴，中伤胃阴，下伤肾阴为最多见。自伤肝阴，则以伤肝血为易见，表现为：眩晕、消瘦、脉细、舌质淡，及妇女经少、经淡、经闭等症；中伤胃阴，则以伤胃中津液为主，表现为：胃中灼热，口咽干燥，睡后尤为明显等症；下伤肾阴，则以伤肾精为最，表现为：五心烦热，腰腿酸软，眩晕耳鸣，舌光红无苔等症。尽管由于伤阴程度与脏腑密切相关，但因为精血津液同源，所以在病变时，常常损则俱损，荣则俱荣。这就说明，我们在辨证时，既要注意与脏腑的关系，也要动态地观察其内在联系。
脏阴亏损，所以不同，治有差别。肝阴虚重在养血护阴；胃阴虚重在清润救液；肾阴虚重在滋腻厚味。不识其主次轻重，滋养不当也会影响疗效。温病中易伤津液，肝火则易伤肝、胃、肾之阴。热病伤阴其来亦骤，阴液恢复也易；肝火伤阴，往往渐积而成，非一朝一夕所能恢复。诚如陈良夫所悦：“五志所化之火为内火，虽不及热病，但其害则胜过热病，积以时日，大有吸尽西江之水之虞。”(《陈良夫医案》)
论治肝火伤阴，重点虽在养阴，但阴虚则火旺，在滋培阴精之时，应当视火邪亢烈程度，略佐清降之品，但忌苦寒化燥，更伤其阴。现对其证治规律，分述如下：
一、肝火自伤肝阴
肝火太过，肝阴必伤，因肝火亢烈为害，则宜清宜泻，因阴虚而火旺，则宜滋宜养。因此肝火自伤肝阴，治宜养肝阴为急。
症状：头痛眩晕，耳鸣，右胁痛，面红舌干，齿衄便血，脉弦而细数。
证候分析：肝火旺，则齿衄便血；肝络不和，则右胁作痛；虚火上犯，故耳鸣。肝内寄相火，血虚则不能制气，阴虚则不能潜阳，是以头痛眩晕，面红舌干，脉弦细而数也。
治法：养肝阴，平肝火。
方药：养阴平肝汤。
生熟地各12克，女贞子12克，潼蒺藜9克，枸杞9克，怀牛膝10克，白芍12克，菊花10克，钩藤10克，煅石决明12克。
方义：方中以生熟地、女贞子、蒺藜、枸杞滋水涵木，以养肝阴；白芍敛护肝阴；怀牛膝养肝肾之阴而到血下行；菊花、钩藤、石决明平肝火，定肝风。全方配伍，重在养阴平肝之用。【案例】鲁某，男，49岁。头晕耳鸣三月，予平肝泻火不效，化暖道络不愈，转见胸胁问痛，筋脉时抽搐，苔黄薄而糙，脉细孩而沉，诊为血不营肝，虚火时起，守养阴平肝汤，10剂而念。因证属下虚上实，标本兼顾而效捷。
二、肝火中伤胃阴
症状：口燥咽干，尤以睡眠后明显，自觉胃中灼热，心烦，食减，甚至厌恶荤腥，心下痞闷，噫气不除，或胸胁发满，其脉弦细，舌红而绛，少苔或无苔。
证候分析：肝气郁结，初起而肝阴不伤者，可用疏肝理气之法。日久化热伤阴，多属血不制气，阴不潜阳之证，其治当与前者迥然有别，魏柳州说：“阴血不虚则肝叶柔而下垂，阴血不足又加怒火，则肝叶燥而升举。”魏氏的肝叶垂、举之说，虽不足信，但是血虚之后，肝气横逆则是必然结果。因此，治疗阴虚的肝气，当投以甘寒凉润，忌用香燥辛热，以防劫阴。本证口燥咽干，尤以睡眠后明显，自觉胃中灼热而心烦，为胃中津液不足，胃气不和之象；饮食减少，乃胃阴虚而内热之征，肝气不得胃津之柔，则气逆而上，故胸胁发满，心下痞塞，而噫气不除；脉弦细主肝病而阴虚；舌红绛少苔，主阴虚而有热。
治法：滋胃柔肝。
方药：益胃和肝汤。
玉竹10克，生地10克，麦冬15克，沙参15克，枇杷叶6克，荷蒂6克，川楝子6克，白芍6克，佛手9克，郁金9克。
方义：用玉竹、麦冬、沙参、生地补益胃阴，以制肝气之横；批把叶、荷蒂降胃气之逆，以治噫气；川楝子、佛手理气疏肝而不助燥；白芍平肝，郁金解郁。
【案例】吴某，男，32岁。患病一年之久不能食，食则胃脘胀满，嗳呢而胃中有声，两胁胀满，口咽发干，以睡眠后尤甚。医以其食减腹泄，认为脾虚，授以人参健脾九，诸证未止，夜寐梦遗，脉弦细，舌尖红如锦。证候分析：脉弦，病在肝胆，细脉又主阴虚，舌红如锦，则阴虚之象不难辨认；口咽干燥为津液不滋；胃脘胀满，为肝胃失和；风阳内迫肠胃则便泄，故不能饱食。此证宜甘寒生津柔肝，戢其阳用之过则愈。今误用辛燥，助阳灼阴，甚则伤阴动火，而精关为之不固。治法：柔肝养胃。方守养胃柔肝汤，服20剂，其病即愈。
讨论与体会：养胃阴学说是由叶天士提出，后来的医家亦颇重视，临床上只要见到：口咽发干，以睡后明显，不思饮食，或知饥不食，并有心烦低热，大便干燥，干呕作呃，舌红少苔，或无苔，或舌中心光剥，脉象细数等症，即可诊为胃阴不足。
“纳食者胃，运化者脾”，“阳明燥土，得阴自安”故胃之刚燥，必济之以柔润，胃之和降必以通为补，所调“六附以通为补”也。然养胃之法既非辛开苦降可用，亦忌苦寒下夺，只须并平、凉润以养胃用啡天士养胃汤可用。然则欲养胃阴，当恰如其分而不偏不倚。斯为善养。具体而言，有以下七个方面的治法：
1、甘寒 凡燥热之症，火盛灼液，或病后肺胃津亏，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥灼热，便下不爽，“头痛耳鸣，九窍不利，此肠胃之所生也”，当甘寒、甘凉以养胃阴，候津液来复，使之通降则已。吴鞠通云：“舌绛而光，当濡胃阴。”方如叶天士养阴汤、鞠通益胃汤、五汁饮、玉竹麦冬汤、清燥汤等，如不能济之以甘寒，“恐液亏燥起而成干咳身热之怯症。”吴鞠通又说：“燥伤胃阴与燥伤肺阴同法，所以谓救胃即所以救肺也，故用药无大异。”
但临床选方用药应略有出人，润肺宜取轻清，养胃宜取气味略厚之品。
2.甘酸 胃阴不足，易致肝失疏泄，取酸味入肝柔筋养血，甘寒养胃生津，酸甘合法，两济其阴。凡胃阴不足所致不饮不食而潮热，得食而烦热愈加，津液不复者；肺阴不足而消渴、咯血、干咳少痰者；肝阴不足而脘腹痛、便血，甚则筋挛者；均可用此法进行加减，若肝阴虚，胃汁竭，可选用乌梅、木瓜、玉竹、人参、生地、阿胶、麦冬汁、白芍等味。
3.甘辛凉 胃为肺金之母，凡外感燥邪，或肺燥胃阴伤，多在甘凉之中佐以辛宣，以辛凉甘润肺胃为先。如干咳无痰，气逆而喘，咽燥胁痛，口渴，舌质红苔白而燥，可选用清燥救肺汤、桑杏汤、麦门冬汤、竹叶石膏汤等。大凡津液干结而为患，当佐以辛通之品，以宣通气机，不宜一味敛清呆补。
4.甘咸寒 阳明燥热迫及肾阴，以致肾阴将涸，亡阴失水，治宜甘寒之中，佐以甘凉柔镇之品。咸可利胃，质之柔以补阳中之阴，症见：口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，脉结代，可用加减复脉汤以复其阴；若脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱，甘酸咸之大定风珠汤投之，救得肾液，始保胃津，即使是肾液耗行不甚，亦可佐咸润以安受邪之地。
5.甘平 土为万物之源，胃为养生之主，胃强则身强，胃弱则身弱，是以养胃阴济以甘平。甘平之品无偏寒偏热之弊，又有益气生血之功。周慎斋说：“胃有邪火，宜养不宜燥…养者，养胃阴也。”并说：“胃脉豁大，四君子加麦冬、五味，补气以养阴，阳生阴长。”
唐容川在《血证论》中说：“血少津枯，易于停食者，多是胃中有热，贪多饮食，既食之后，脾津枯少，不能糜烂消化。易于停食，宜四君子汤加黄精、山药、玉竹参、花粉、麦芽、白芍、生地、当归、麦冬、山楂、莱菔子汁煎服，此等治法，但读东垣《脾胃论》断不能知
也。”其实，凡五脏阴血津液耗伤，或老年纳谷不佳，皆可甘平调之。
6.甘淡 土薄力弱，生化无权，胃阴不复，胃气不足，临床常见到：病后不饮少纳，神疲溲黄，舌绛苔腻等症。治疗上甘温益气嫌其燥，甘寒与甘平之剂又不免过柔，当法取甘淡，即甘守津回，淡渗运脾，药如：芦根、苡仁、茯苓、石斛、生扁豆、生谷芽、粳米等等。
7.食养 食养之法，首当注意食复，热病胃阴未复，强食后则“谷气相搏，两热相合”而病复，治之以清淡滋润饮料为上，吴鞠通所制中乳饮、雪梨浆等，配合休息而使人康复。
由此可见，养胃阴之说的创立，大大丰富了柔肝之治，仲景一部《伤寒论》，其宗旨即是“保胃存津”。后世温病学家对养胃滋阴尤为重视，王孟英说：“凡治外感证，须审胃汁的盛衰，如邪渐化热，即当濡润胃腑，俟得流通则热有出路，液自不伤，斯为善治。”这就说明外感热病中濡养胃阴之重要。在肝病发展变化过程中，濡养胃阴亦同等重要。叶天士说：“胃为阳土，以阴为用，木火亢制，都是胃汁之枯。”因而，叶氏重视“通补阳明以制厥阴”之治，其道理即在于此。
三、肝火下伤肾阴
症状：烦躁面红，目赤带眵，性急易怒，男性阳易勃起、梦遗走泄，五心烦热，腰腿酸软，舌光红无苔，脉弦细数。
证候分析：阴虚阳动，水虚火燔，故烦躁，面赤，目赤带眵，性急易怒，梦遗走泄。舌尖红无苔，主阴液损伤；脉弦细数，主阴虚火动。
治法：滋肾水以和阳。
方药：知柏地黄汤。
生地10克，熟地10克，丹皮10克，白芍10克，知母6克，黄拍6克山药10克，山黄肉6克，泽
6克，茯苓6克，龟板10克。
方义：用六味地黄汤以滋肾水，加龟板大补真阴，白芍平肝养血，生地凉血柔肝，知母、黄柏以泻相火之旺，此“壮水之主以制阳光”之法。
【案例)吕来，男，37岁。患慢性肝炎，续发阴火动，经常梦造，见其爱人，即欲性交。会阴部与耻骨和龟头时发瘙痒，一痒则阴茎勃起，经久不衰，并件有失眠、心烦、口苦、咽千等证。望诊所见：患者两颊蛛红，两目生眵，舌绛蜂而言黄腻，额上涔涔汗出。切其脉弦细且数，辨证：肝病日久，阴受伤而相火旺，阴不制阳，阳用过极，而续发以上诸证。治法：泻肝肾之火，补已虚之阴。方药：柴胡9克，胆草9克，知母9克，黄柏9克，当归9克，白芍15克，生地12克，女贞子15克，旱莲草15克。
服三剂而梦遗未发。惟小便浑浊，小腹胀痛而已。
转方用：苍术9克，黄柏9克，知母6克，胆草6克，木通6克，泽泻6克，以清下焦之湿热，则阴痒与小腹之胀随之而愈。
【按语】肝藏血而肾藏精，然皆内藏相火，若血与精两伤，则肝肾之火必炎，诸证必然丛生。
四、肝肾阴虚，虚火上炎
症状：低热起伏，胁痛气胀，呕吐酸水，舌红绛苔薄黄，脉弦细数。
证候分析：阴虚则内热，水亏则火旺，是以低热起伏：肝血虚少，阴虚气滞，则胁痛；肝火犯胃则呕吐：红绛苔薄黄，脉弦细数，无非阴虚火旺之症。
治法：滋补肝肾，佐以清肝。
方药：滋水清肝饮。
熟地12克，山萸10克，山药12克，丹皮10克，茯苓10克，泽泻10克，柴胡6克，白芍10克，山栀子3克，酸枣仁10克。
方义：该方由六味地黄汤加白芍、柴胡、山栀、枣仁而成。六味地黄汤原载《小儿药证直决》，专为真阴亏损，虚火上炎者设。今阴虚生内热，血虚则肝燥而不柔，故加入白芍、酸枣仁护阴安魂，栀子清三焦游热，柴胡疏利肝气，从而肝肾同治。
【案例】阁老李序庵，有门生馈赠坎离丸，喜而服之。余曰：“前丸乃黄柏、知母，恐非所宜服者。《内经》有云：壮火食气，少火生气，今公之肝肾二脉，数而无力，宜滋其化源，不宜泻火伤气也。”不信，服将两月，脾气渐弱，发热愈甚，小便涩滞，两睾肿痛。公认为疮毒，余曰：“此肝肾二经亏损，虚火所致耳，当滋补为善。”遂朝用补中益气汤，夕用六味地黄汤，诸证悉愈。余见脾胃素弱，肝肾阴虚而发热者，悉服十味固本丸，与黄柏、知丹之类反泄真阳，令人无子，可不慎哉。”（薛注《明医杂著·医论》按）
【按语】肝肾阴虚，可致虚火上炎，或肝火燔灼，亦可伤伐肝肾之阴，但论治有别。前所论二证，虽可从六味地黄汤滋补肾阴基础上演变，但本案系因龙雷之火而不潜藏，治则大别矣。本案贵在用补中益气汤升举清阳，以消阴翳，则阴火自除，复以六味地黄汤培肝肾之本，则龙雷之火不再升腾矣。若蛮用苦寒之品以直折，反泄真阳，变证就会立起，故附此案以资鉴别，
综上所述，肝气化火，必然灼伤阴血，其所伤之阴，关系五班之阴，而以肝阴、胃阴、肾阴为多见。血为阴类，肝赖血以养，肝面虚则阴虚，肝体必不柔而为病；胃阴关系十二经，“十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复”(《温病条辨·中焦篇》)。肾阴为五脏脏阴之根，“五脏之阴非此不能滋”。且肝肾精血同源，肝病关系肾阴而尤亟。因此，肝气化
火伤阴，重点在肝阴、胃阴、肾阴，抓住重点，辨证论治，自可收到事半功倍之效。
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