刘渡舟，肝病，概论
肝胆理论是藏象学说的重要组成部分，是研究肝胆的生理、病理、诊断与治疗的一门科学。中医对肝胆的认识，早在《内经》中就有比较系统的论述，以后的《千金方》《中藏经》等著作又作了进一步的发挥。到了金元时代，朱丹溪提出“主疏泄者肝也”，把肝脏看做是机体运行气血和新陈代谢的重要藏器，对肝的生理有了新的见解。明清以后，随着温病学的崛起，对肝的认识又深化了一步，尤其是叶天士养胃阴学说建立以后，并经过魏玉璜、王旭高等人的共同努力，划清了肝阴、肝阳、肝气、肝血的发病范围和疏肝、养肝的治疗界限，从而大大丰富了肝病的辨证论治理论，使临床医生对肝脏的生理、病理、发病阶段和临床特点，以及辨证论治等，有一定的规律可循，成为指导临床实践的主要依据。
一、肝在生命运动中的地位和生理特点藏象学说是以五脏为中心，把脏腑与脏腑，脏腑与形体各器官组织，脏腑与外界环境联系为一个有机的统一整体的学说。五脏即是生命运动的重要物质一—精、神、气、血的藏舍之地，也是生命运动的根本。如《灵枢·本脏》云：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也。”《灵枢·本神》亦云：“五脏主藏精者也，不可伤。”《本脏》篇还进一步指出；“五脏者，所以参天地，副阴阳而连四时，化五节者也。”因此，早在《内经》中就已把五脏看做是整个生命现象和生理活动的中心了。
心、肝、脾、肺、肾五脏，虽各有不同的生理功能，但它们之间，既分工又合作，互相依赖，互相联系，构成一个有机整体，从而保证了机体正常的生命活动。肝在生命运动中的作用又如何呢？肝属足厥阴经，是一个多叶的脏器，足厥阴经脉循行分布最广，上至巅顶，下至足底，与胆、胃相连，与冲、任、督诸经脉相通；联系目、喉、舌、唇、胁少腹、前阴、睾丸等部位；居于季胁，排列六经之末，位处水火之间，应春气而主生、升，这就充分说明了肝在人体生命活动中的重要作用。
肝为厥阴，中见少阳之化。“少阳”是指初生之阳，主持生发之气。因肝应春生气，而配在东方，“肝者，东方木也，木者春也…万物始生。”(《难经》)虽然这是取类比象的说法，但在一定程度上反映了肝的基本特性。另外，肝属厥阴，《素问·至真要大论》云：“两阴交尽，谓之厥阴”。所谓交尽，意即阴之极尽的意思，阴之尽则阳之始，故又有一阳之气来复之机。因为厥阴与少阳相为表里，故《灵枢》云：“肝为阴中之少阳”。为此，肝有阴阳体用之异。
“体柔用刚”，是肝的另一生理特性。因为肝主藏血，肝赖血养，故云体柔，然肝气主疏泄，气为阳，故云用刚。且肝与胆为表里，内寄相火，是以肝体虽柔而其用则刚。肝之体柔用刚的特性，决定了肝的阴阳对立统-的关系，也只有在刚柔相济、血养其体、气资其用的前提下，肝才能调畅敷和而不病。
由于肝的生理特性不同于其他四脏，所以它在人体生命运动中也有其独自的特点。例如：
1.肝主生发 生发，是指生长和升发。自然界万物的生、长、壮、老、已的变化规律，都是先从春天生发之气开始的，《素问·四气调神大论》说：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣”。因为春天的阳气上升，促进了万物的欣欣向荣，人之于气交之中，也必须顺应这个规律，所以肝应春生之气，而主升发的作用，它是人的生命源泉和动力，林佩琴说：“凡上升之气，皆从肝出”。(《类证治裁》)升降出入的运动规律，推动了脏腑气化，脏腑气化活动，维持了升降出入的平衡协调，而整个脏腑气化活动则都藉肝胆生发之气的鼓舞。沈金鳌说：“肝和则气生，发育万物，为诸腑生化”。(《杂病源流犀烛》)张石顽也说：“肝脏生发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著。”(《张氏医通》)由此可见，肝主生发之气是肝的重要生理功能。
2.肝主疏泄 疏泄，意即肝有疏通排泄的作用。肝主疏泄主要表现在：①对血液循环的调节。由于肝具有藏血和调节血液的功能，故可根据人的不同活动情况，以调节血液的需求，如人活动时血液循行于诸经脉，人卧时血液内归于肝。血液或行或藏，亦由肝气的正常疏泄来实现，唐容川说：“肝主藏血焉，至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉流畅。”(《血证论》)②促进机体新陈代谢。出入升降是机体代谢的基本形式，肝除主生发功能外，还表现在它对气机的调节作用。唐容川又说：“木之主疏泄，食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”(《血证论》)这里的疏泄又包括肝敷布阳和之气以运行全身的功能，如水谷精微剽悍行于脉外的“卫气”，则充皮肤，肥腠理，司开合，温分肉以候外，故《灵枢·师传》云：“肝者，主为将，使之候外。”《甲乙经》也说：“五脏六腑肝为之将。”说明肝具有抵御外侮的功能，而这一功能的产生是通过敷布卫气来实现的。又如水谷精微运行全身，或为营，或为卫，或为气，或为血，也需要肝气的疏泄，协助脾气散精，从而“淫气于筋”，以成“罢极之本”。另外，机体代谢过程中废物的排除，也是藉肝气疏泄的作用，诸如水气潴留，痰浊内生，瘀血阻滞等证，在一定程度上也与肝失疏泄有关，《医阶辨证》谈到，肝气郁滞，可使“六腑传化失常”。
3.肝主运动 运动是生命存在的形式，举凡目视、足步、掌握、指摄以及肢体的各种运动，都与肝的功能有关，《素问·五运行大论》云：“肝在天为风…其用为动。”肝之所以主运动，一方面是通过它所主的筋及筋膜以联系机体的骨干、关节、肌肉，形成肢体运动的主要关键，俗云：“筋长则力大”。故肝主筋与筋膜，而获“罢极之本”的称呼；另一方面由于肝藏血，目得血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄，由此可见，肝血对机体的运动功能所起的作用是很重要的。
4.肝主藏魂 中医认为：神是指人体的精神活动，魂则是神之用，藏于肝，故“随神往来者谓之魂”(《灵枢·本神》。意思是说：“由于魂藏于肝，藉肝血之潜敛，则魂安不扰，随神以动，任物之味，故依附于神，而主宰着人的精神情志活动。”
如上所述，肝在人的生命运动中，不是一个简单的解剖学概念，而是具有生发、疏泄、运动、藏魂等特点的一个多能脏器。
必须指出的是，功能是物质存在的方式，物质是产生功能的基础。肝的物质与功能的关系反映肝体与肝用的辩证统一之中。肝之血、阴谓之肝体，是资助肝用的物质基础；肝之气、阳，谓之肝用，是对肝阴产生作用的必要条件，故肝的生理特点，古人称之为“体阴而用阳，”然阴阳两方必须保持对立的统一平衡，才能使肝气调畅而不病。
肝属五脏之一，其功能的发挥要在他脏的作用下，才能得以实现。华岫云说：“肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得以柔和之体，遂其条达畅茂之性。”(《临证指南医案》)因此，我们不能离开其他脏腑孤立地去看待肝的生理作用，也就是说，必须从藏象学说的整体观念和对立统一规律中，去看待肝在生命运动中的作用。
二、肝病的病变规律肝病是指肝的生理功能失调所引起的一切病证的总称，它包括肝的功能和器质两方面的病变。中医认为：各种症状的出现，都可根据五脏所属，来揭示五脏生理、病理特点，而把握其生理、病理特点，可以掌握脏腑病的病变规律。例如：肝为风木之脏，主筋，凡有振掉、强急、抽搐、动乱、急迫等病象者，都属于肝；肝为将军之官，藏魂，在志为怒，凡情志改变中的郁怒等所致的病变都属于肝；肝藏血，凡血证因郁怒而起者都属于肝；肝位胁侧，凡胁下病变诸如疼痛、痞块等无不与肝有关；肝喜酸，凡泛酸嗳气皆属于肝；肝胆相连，凡口苦、睛黄、黄疸、视物有晕而模糊、惊狂等，都属于肝。凡此等等，把握了肝病这些变化规律，并进而区别其中主次、标本关系，就可以触类旁通，活泼地掌握肝病的辨证论治了。
然而，应当看到，在疾病的发生发展的过程中，病因是本，病症是标，辨证时“必伏其所主而先其所因”，因此，认识肝病的病变规律，还应当从病因、脏腑经络的传变规律、病理特点等方面作进一步的探讨，现分述如下：
(一)病因特性对肝脏发病的影响
病因学说认为：病因的分类可分为内因，外因和不内外因。这种病因的分类法也适用于肝的病因的分类。尽管各种致病因素的性质不同，所表现的病证特点也因之而异，然皆有一定的规律可循。肝病的病因牵涉面广，病变也较复杂，但是，六淫中的“风淫”，七情中的“怒”和情志抑郁，以及不内外因中的“酒毒”、“痰浊”、“瘀血”、“房室”、“外伤”等，对肝病的发生具有特异的关系，在辨证论治中极有参考价值。
1.六淫发病于肝风属阳邪，性主开泄，喜行而数变，然“风气通于肝”，故“风气”为厥阴肝木之主气。《素问·六微旨大论》说：“厥阴之上，风气治之，中见少阳…此为本也，本之下中之见也，见之下气之标也”。可见，厥阴以风木之气为本，故肝病可产生“肝风”之变。一般而言，肝风属内风范畴，因“风气通于肝”，外风可因营卫空疏招致内客于肝，也有热极生风而内外相引者，但不管是内风，抑或是外风，或内外相引，都是表现为“善行数变”，动摇振掉之病象。
其他五淫，湿、热、燥、火、寒邪，每多以风邪兼挟而发病于肝。例如：风火为患，可因风乘火势，火借风威，导致肝脏升发、疏泄，动摇太过而为病；寒与湿为患，凝敛黏腻兼挟风邪为其间，可牵引肝之升发、疏泄的功能而为病；“燥”为津液不足之象，有温燥、凉燥之分，风挟燥热则消灼津液，风挟凉燥则津液不布，无论是消灼津液，或津液不布，都可致肝的体用失调而为病。
2.七情致肝为病人的精神情志活动过度，可伤及相关的脏腑而发生各脏之病。如怒为肝志，其气刚暴，容易导致肝病。因怒则气血逆乱，而使肝失去疏泄条达之用。石念祖说：“人忿则全身气血颠倒，最易伤肝。”(《王孟英医案释注》)并且，气血逆乱以后，轻则气盛而胸胀”（《灵枢·论勇)，重则“血之与气，并走于上，则为大厥。”(《素问·调经论》)表现出突然昏仆，不省人事的多种厥证。如果影响到藏血功能，还会表现出血溢于脉外诸证。如上逆则为呕血，下迫可为崩漏。若大怒气逆乘侮脾气，也可以出现完谷不化的飧泄之证。并且往往因气逆化火，导致肝魂不能戢敛而生怒狂之变。
由此七情致病，都会导致气机紊乱，影响血液失调。因此，悲、忧、恐等情志过度都可使肝为病，王孟英说：“肝主一身之里…七情之病必由肝起。”(《王孟英医案》)如“恐则气下”(《素问·举痛论》)，因恐则气怯，气怯则下行，因而使肝的升发受到抑制；“悲则气消”(《素问·举痛论》)，气消则使肝气内夺，可使肝魂不藏，所谓“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精”者是矣；“惊则气乱”，气乱则神魂无主可使肝胆之气内消，而产生惊悸与惊狂等证；“思则气结”，气结测肝气内郁，而使疏泄不利，多表现为饮食不思，胸胁胀满证。以上说明了怒可导致肝病，其他情志也能使肝气为病。因此，需要针对肝脏为病特点，结合具体证候考虑问题。
(二)肝病脏腑经络的传变规律
人身脏腑居里，经络居表，经络是脏腑表里配属的纽带，脏腑是经络气血循环的根本。形骸五官关系脏腑所主，躯体部位则关系经络沟通。因此，脏腑经络是个整体，并具有不同内涵的概念，它们具有不同的生理功能。
经络有“行气血，营阴阳”的生理作用，又是反映脏腑的生理、病理变化于外的通路，因此，发病之初，经络脏腑可以相互影响，在发展过程中又可以相互传变。比如说，外因之疾多先发于体表，由经络而内传脏腑；内因之疾初起多先表现于内，由脏腑而外达于经脉(如表里同病则内外并重)。所以，在认识肝病变化规律的同时，不能离开脏腑经络的病理反映。下面就肝病的传变规律分别论述如下：
1.经脏互传 经脏互传是指脏及其所属经脉可以互为传变。既可先有经脉病变，而后传脏腑，也可先有脏腑病变，而后传经络。肝属厥阴，肝之脏病可以导致足厥阴经脉病，足厥阴经脉病也可以影响肝病。如《伤寒论·厥阴篇》第351条云（按赵本号码）：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”此证为厥阴血虚而寒邪客于经脉，故用当归四逆汤滋血以温散经中寒邪，而第352条又说：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”这说明寒中于经与寒邪犯脏在治疗上有相同之处。又如第378条说：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”这一条就反映了肝脏寒邪而又外及于经络的证候，而有互传的病变规律可循。至于因经脏互传，在内外出入之间，常可扰及所系属之五官（眼、耳、鼻、舌、口），五体(皮、肉、筋、脉、骨)而发生病变。如“肝病者眦青”(《灵枢：五阅五使》)“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”(《素问·痿论》）可以看出，这些病变的发生，实与“肝开窍于目”、“肝主筋”有内在的联系。
2.经脉互传 经脉互传是指本经病变不愈，传与另一经为病而言。如足厥阴经脉属肝，它的传变规律有手足两经相传（即肝传心包或心包传肝），有阴阳表里相传（肝传胆，或胆传肝）。《伤寒论·厥阴篇》第326条说的“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热”，就是足厥阴肝病，而上犯于手厥阴心包的一个说明。至于表里相传，是指厥阴与少阳相表里，少阳之邪，若不从表外解，则易于内陷厥阴而为病，而厥阴之邪内溃亦可从阴出阳而出现少阳证，所以，表里相传是肝病传变中一种多见的形式。
3.肝病传变特性 肝，干也，其特性每以干犯他脏为能事，如上侮肺金，下竭肾阴，中伐脾胃，不一而足，其中尤以肝病传脾和肝病及胆，或肝胆同病，在临床上尤为常见。
应当指出，肝病传变并不是固定的模式，在传变过程中，常常受到多种因素的影响，如时令气候，“春善病鼽衄”(《素问·金匮真言论》)：体质因素，“木形之人…其为人苍色…能春夏不能秋冬”(《灵枢·阴阳二十五人》)；又如情绪突变，“五志内伤，故令不得以次传”。凡此等等，说明了肝病传变和时令气候、体质因素及精神因素等影响是分不开的。
(三)肝病病理变化特点
上面谈到，由于病因的特异性，和病因中的阴阳偏盛关系，可使肝病依据经络脏腑的内外表里关系进行传变。如病进则由表入里，病退则由里达表，开人于为主变化中有其一定的特点。
1.肝病的基本矛盾在于体、用失调 肝属厥阴，厥阴为两阴交尽，一阳初生，故体阴而用阳，发病则以“体”、“用”失调为基本矛盾。并且，可因阴阳互相消长而出现阴阳挟杂之象。
肝为风木之脏，然木能生火而水又能生木，故肝木介于水上火下之间，发生两种不同的母子关系。若肝之阴阳失调，就会扰乱母子两脏的安全。所以，它既可挟水而动，也可挟火而动，使阴阳水火不得交济而为各种病证。
2.气血病证是肝病的主要临床表现 肝为多血少气之脏，病则血常不足，气反有余，“气有余便是火”，火盛而更易耗血。而且气郁则血滞，所以在肝病的过程中，初起只涉及气分，若气分羁縻不愈，则入于血分。例如肝阳升发太过，则使气血上冲而病厥，若肝风上扰则见头目眩晕，或跳痛；如挟火热，则两目红赤胀痛、颊赤；又如涉及少阳之经，则两耳疼痛；若气病及血，可出现咯血、呕血；若肝血内虚，不能藏魂，则出现多梦易惊等证；若阳气升发不及，则清阳不易上升，而必见病起则头眩、痛而喜按、面色青白、两目皖肮无所见等证；若肝气不升，脾虚下陷，又可见洞泻肠鸣、嗜卧善恐等证；如肝阳化风，而风挟燥热，也可见到消渴善饥等证：此证若在妇科方面，更见于月经前期，经量为多，基则发为崩漏之证；若因肝气郁抑，则见胁痛、院网、嗳气大息；若内挟瘀血，则见腹内坚硬、月经愆期、腰腹疼痛等证；若气不疏泄，三焦不利，则小便不利。
三、肝病的诊断学特点诊断学认为：从诊察疾病显现在各个方面的客观症状，可以帮助了解疾病的原因、性质及内在的联系，从而为临床辨证提供依据。因此，我们在了解肝的病变规律的基础上，进一步掌握其诊断学特点，包括四诊观察和肝病特有症状的鉴别诊断，就会更好地掌握肝病的辨治。
(一)四诊对肝病的诊察
1.望诊 以五色命脏，则青为肝色。临床可依据青色的明晦含露与所见部位，来分析肝病的寒热虚实和预后转归等变化。以常变而言，面色明润，隐含微青之色，为其常，《素问·五脏生成》曰：“生于肝，如以缟裹绀”，说明青色隐然内见，即是肝脏所见于外的正常色泽。若颜面青色而晦滞，毫无光泽，即为肝病之色，且又提示了病情危重，所以《素问·五脏生成》又说：“青如草兹者死”。如青色显露不失明润，病虽较重，仍有较好的转归，故又说：“青如翠羽者生”。可见诊察青色的晦暗、枯槁、显露，能够诊断肝病的轻重顺逆。以青色所见部位而言，如小儿两眉间(印堂)青色暴露，则为惊忤伤肝，或肝风易动之象；若面见青色或太阳穴部位见青筋的，则为急惊风预发之兆。余如目青多为风寒，屑青紫多为血瘀，唇吻反青，四肢黎獒者则为肝气已绝。若以兼色而论，如面色青兼白为挟寒或脱血；青而兼黑为痛甚；黑而枯瘦则为肝肾将败。在辨兼色时要分清主色和客色，乃是提高诊断水平的一个关键。
此外，根据“肝主筋”，“肝开窍于目”，“爪为筋之余”理论，观察目、筋、爪色泽的变化，也可以作为诊断依据。如肝风发动目常眨眨；肝阴内亏则视物不明或雀盲；痉厥将作，目多上视或斜视；若目直视或正圆，则主病情危重；目青多风寒，目黄多瘀热，目赤多风热，兼肿者系因风火交扇；目涩而痒者多病有虚风；爪甲枯槁提示肝热。甚则舌体的变化，也可作为诊断肝病的依据，因足厥阴经脉络舌本，故凡见舌卷、强硬、短缩、萎缩，或伸出颤抖、歪斜不正等态，都与肝病有关。
更有意思的是，对机体外在的体形、动态、肢体运动状态及精神面貌的观察，也能为肝病诊断提供依据。如《灵枢·本脏》云：“青色小理者肝小，粗理者肝大，广胸反胶者肝高，合胁兔胶者肝下，胸胁好者肝坚，胁骨弱者肝脆，膺腹好相得者肝端正，胁骨偏举者肝偏倾也。”《灵枢》这一记载，虽然还需要加以临床验证，但它说明中医的体检要求还是比较具体的，其目的就是为诊断疾病提供依据，当然精神状态的诊察则更为重要：所谓望神，是指观察病人精神意识的变化。古人说得神者昌，失神者亡”，说明望神的重要性。如卧病所致的昏迷，可见到循衣摸床，两手撮空等无意识举动，肝风内动的痫证，可见突然昏倒不省人事，口吐诞沫，两目上视，四肢抽动，鼻息必鼾，或见精神烦躁与易怒等病证。由此可见，通过观察精神变化，判断肝脏阴阳气血盛衰的病态和预后，这对临床来说是有指导意义的。
2.闻诊 病人语言、声音、气味的变化是疾病的客观反映。根据中医学肝“在音为角，在声为呼”，“肝为语”等有关理论，通过对语言、声音、气味的观察，可以帮助判断肝病寒热虚实的变化。如从声音高低不同可辨虚实，小儿阵发性惊呼，发音尖锐，惊恐，多为肝风之证；成人下利矢气，辟辟有声而粪色青者，亦多与肝风有关；盛怒之下，大声疾呼，多属肝实之候；时发太息，长声短叹，多属肝郁之候；如呃声高而短，响亮有力，或呕吐较猛，声音响亮有力多属肝火冲逆之候；若呃声低而长，且微弱无力，有时则见于肝寒冲胃之变；若以语言变化而言，声高有力多为实热，狂言骂詈不避亲疏，多系肝经实火所致；若语言低怯，或说话断续不接，或颠倒错乱，喋喋不休，喃喃不止的又多属肝经虚热之证。
肝病患者的口气、汗气、排泄物等，也有其特殊表现。如肝经之证易排泄酸腐臭恶等物，或小便臊臭特甚，或淋浊带下，臊臭特甚。无论口气、汗气，或二便的气味，只要嗅到酸或臊臭味，即可作为肝病的诊断依据。
3.问诊 问诊是中医诊断学的一个重要方法。对肝病患者进行问诊，应在抓住肝的主证前提下，追询其自觉证候和病情喜恶，判断它是否与肝的发病有关。如以头痛为例：首先辨明病位究属何经，如头痛在巅顶部位，可以认定它是肝经的头痛，因为足厥阴肝经与督脉上会于巅，而肝之风木之气又有向上升发的作用，所以，多与肝经风阳上冒有关。在此基础上，应探索病情是否肝风病中而有兼挟之邪，例如抽掣作痛的为风重；兼头胀的则多挟风热：痛如雀啄的多为风火；头顶压痛或首如帛裹，则为风湿之邪；若寒湿头痛，则喜热而恶凉；火燥头痛则喜凉而恶热；邪偏实者，则巅顶胀痛不已而手不可近；正偏虚者，则痛而喜按，且时作时止。通过以上的问诊所得、四诊合参，综合分析，作出正确的诊断也就不困难了。
4.脉诊 脉诊是诊断肝病的主要手段之一，所以，重视脉象对肝病的诊察甚为重要。临床上要以脉的至数，脉的形态，脉的幅度等方面进行鉴别分析，以诊断具体病情。以常变而论，正常的肝脉是微弦，“软弱轻虚而滑，端直以长，故日弦”(《素问·玉机真脏论》)，是说脉来稳重，张力柔软，脉波滑利，反映了气血运行通畅，肝脏功能正常。至于肝病的脉象则是弦多胃少，“病肝脉来，盈时而滑，如循长竿，曰肝病”(《素问·平人气象论》)，是说弦脉虽滑而欠柔，脉体长而盈实，触指道劲。然而，“其气来实而强，此谓太过，病在外，“其气来不实而微，此谓不及，病在中”。至于肝病的真脏脉，是但骇无胃，只见强硬劲急，状如弓弦，毫无从容和缓之象，所谓“急益劲：如新张号弦，其脉预后大多不良。以部位而论，历代医家多数认为关部脉均候肝胆病变，一般左关候肝为主，故肝病左关脉弦。若右关脉弦，多为木克土，兼见腹痛腹泻，腹满胀大等证。如两手关部俱弦，或右盛于左，预示病情已进人严重阶段，病情加深。若以相兼脉象而论，弦数属热，弦迟为寒，弦细为肝血虚，弦细数为肝阴虚生热，弦大数为肝火盛，弦大为邪实，弦涩为血瘀，弦滑为风痰，弦而微浮为厥阴病欲解。凡此种种，弦脉兼见其他脉象，往往提示肝病兼有不同病候。
此外，腹诊在诊察肝病时也具有特殊意义，尤其在肝病发展至肝木横克脾土的阶段更为重要。一般来讲，肝病继发腹水，以手按其腹皮松软不坚者，多为脾虚不运而水湿停留之证。反之，腹皮紧张，按之坚而弹性，则多为气血水相凝结不散等实证。若腹中胀痛，以手按之腹中有块而固定不移，则多为积聚之变；若肝病而腹部反凹陷不起，以手按之而不柔和，则为肝之气血津液不足的反映。
(二)肝病常见症状的鉴别诊断
由于肝病的病因病机复杂，反映于外在的症状也不尽相同，甚至是千姿百态，错综复杂的。如何在同中辨异，于异中求同，辨别疑似，分析准确，这就需要认真地鉴别诊断。
1.胁痛 肝在人体的解剖部位居于右胁下而稍偏左，因足厥阴经经脉属肝络胆，布于胁肋，故胁痛是肝病的特定症状，如“肝病者，两胁下痛引少腹”，“邪在肝，则两胁中痛”。证之临床，肝病患者多有胁痛一症，因此，对胁痛的鉴别诊断很有意义。
肝病胁痛的鉴别诊断，应着重辨别痛的性质和痛的部位、比如病的性质有隐猫，张痛、热痛、刺痛、坠痛、注痛及串痛等的不同。一般来讲，隐痛即隐隐而痛，绵绵不休，痛时喜按喜揉，舌红少苔，脉见沉细或略数，这种情况多见于肝病病程较长的患者，其痛势往往因劳累诱发，张石顶云：“里虚而痛者，阴不足也。”(《张氏医通》)张景岳也说：“胸胁隐隐作痛，为肝肾精虚。”(《景岳全书》)可见隐痛多属肝阴不足，或水不涵木所致。胀痛是指肝区既痛且胀，痛胀并作，病人多有胸脘部胀满不舒等证，宜从肝郁气滞与湿热壅滞两者进行鉴别；若见胸满不食，呕吐暖气，或腹中胀满，多与肝气横逆，克犯脾胃有关；若见胃呆纳少，呕恶厌油等证，则因肝郁化热，湿热交蒸，疏泄不利为病，其舌苔多厚腻，脉多弦数或弦滑。热痛是指疼痛中灼热感，可于虚实之中进行鉴别，实证痛副，发病多急，常件有烦躁易怒头痛阳干、便干溲赤、舌赤脉数等症；虚证则隐的作痛发病缓设，多见于久病之后，常伴有头举尖眼口干热，舌红吉少，脉细数等症。实者多为肝火所致，虚者多风所肾不足而起。“注痛”是指肝病病人，自感右胁下或剑突下疼痛如有根基，固定不移，随体位变动，或饱餐后痛势加重而言；且常兼见皮肤甲错，面部有蟹爪纹理，舌紫脉涩等症。坠痛是指胁痛伴有沉重下坠感，往往久立痛增，平卧则痛减，喜揉喜按，兼见气短乏力，纳少便溏、脉虚 舌淡等症，多为久病之后，肝木乘脾，脾气下陷所致。串痛是指痛无定处，攻冲上下，时发时止，发作多与情志波动有关，兼有嗳气、善太息、舌淡、脉弦等症。刺痛是指痛如针刺、固定不移，兼见舌青脉涩等症，多属血瘀，多为病久由气及血，气滞血瘀而成。亦有虫扰胁痛者，其部位以右胁及剑突为主，多兼有呕吐蛔虫，颜面发生虫斑，痛势有如顶撞感的症状。凡此种种，只要认真诊察则不难鉴别。总的来说，其鉴别重点应分清气、血、寒、热、虚、实。如偏气分的多实，偏血分的多瘀，亦有虚中挟实。如实证患者，误用香燥理气太过，则易向虚证转化，这些证候都是临床应当掌握的问题。至于胁痛部位，也有一侧或两侧之异，肝病胁痛虽然多以右胁为主，但肝失疏泄，两
侧攻刺而痛，临床亦不少见。
应当指出的是，胁痛固然是肝病的常见症状，但不能一见胁痛即诊断为肝病，尤其应与风寒、痰饮等证所引起的胁痛相互鉴别。其要点在于：肝病胁痛往往有较明显的情志过度刺激等诱因。有情绪不稳定、性急易怒表现，且易引起脾胃方面的症状，如胁肋隐痛、腹满、纳呆、肠鸣、便泻、倦怠乏力等症。痰饮胁痛，其痛多满痛而胀，伴有咳吐痰诞，呼吸咳嗽则疼痛加剧；风寒胁痛，痛势阵发短暂，多伴有寒热往来、口苦、咽干、目眩等症。这些只要在临床上认真辨证分析，就不会发生误诊。
此外，胁胀也是肝病常见症状，易与胁痛同时存在，痛而兼胀，或由胀而痛。所谓“肝壅、两胁满”，说明胁胀多见于气滞。不过单纯胁胀的出现，多数在病的初期或后期阶段，肝病初起，胁张多为胁痛的前驱症状，其程度可以上及胸府，下连少腹，而以实证多见：肝病后期，由于久病正虚的缘故，胁痛解除后，往往遗留下隐隐胁胀，多属虚中挟实，以血虚挟瘀尤为多见，这在临床上是很有诊断价值的。
2.黄疸 黄疸的出现，多为湿热或寒湿内蕴而生。如湿热发黄的则为“阳黄”，寒湿发黄的则称之为“阴黄”。肝病而有黄疸，因肝胆互为表里，肝病若影响胆汁排泄功能失常时，则可发生黄疸。喻嘉言说：“胆之热汁满而溢出于外，以渐渗于经络，则身日俱黄。”(《寓意草》)肝病继发黄疸非单纯湿热所引起，还应注意与瘀血、寒湿、疫毒等因素有关。鉴别诊断，凡身目黄色鲜明、小便短少、色黄赤者为湿热黄疸，兼有心中懊依、腹胀、使秘、舌红、苔黄腻、脉弦数为热重；兼见身热不扬黄色带晦、头身困重、脘痞腹胀，口淡不渴、背黄厚腻、脉象濡缓者为湿重。若症见身黄、少腹硬清，水便不科、黄色兼黑、目青面黑，或心中如瞰苏难状颜上黑见下热、脉沉结等症，则为瘀血黄疸，多为瘀血湿热相合，阻滞肝胆所引发，新病后期此证比较多赛键发黄，每以脾阳不振，寒湿郁滞为主，多兼有纳少、脘闷、腹胀、大便不实等症。疫毒黄疸是肝病中最急剧的一个类型，多具有发病急，病势重的特点，常突然身黄，迅速加深，黄色如金，胸满气喘，高热烦渴，尿如柏汁，腹胀胁痛，神昏谵语，脉弦数或细数，舌红绛，苔黄燥，吐衄便血，或见斑疹，或见腹胀昏迷等证；病因为感受“天行疫疠”之气，热毒之邪，化燥而劫伤肝血，或迫血动血，或内陷心包所致。总之，肝病发生的黄疽不可概以湿热、寒湿而论，因此，进行鉴别诊断实是提高辨证论治水平的关键。
3.乏力 乏力是指肝病患者自觉四肢倦怠，周身无力，懒言少动的病象而言。因“肝为罢极之本”，主一身筋脉及肢体的运动，所以肝病可以使机体耐受疲劳的能力减低，而显示体疲乏力的症状。经临床观察，肝病的任何阶段都可以出现疲劳和乏力的征象。其鉴别诊断之法，宜分清虚实两端，虚证有肝气虚、肝血虚、肝肾两虚之别；实证有气滞、血瘀、湿热蕴结之分。肝气虚者易见周身倦怠，肢体软弱，不耐劳动，动则气喘，心悸，自汗，易受外感。因肝主升发之气，若肝之生化不足，则脾胃运化功能受影响，四肢的运动、肌肉脏腑的营养受到限制，故呈现倦怠、乏力的症状。黄元御云：“肝木生于肾水而长于脾土，温和则肝木发荣，太静则风恬水寒，土湿不能生长…”生气不足者十当八九，木气抑郁而不生是以病也。”以上讲的是肝气、肝阳的生化功能不及之虚。若肝血虚的乏力症，则多见头晕、视物昏花等症，并且下肢乏力，伴有似痛非痛，似麻非麻之感，甚或筋脉发生拘急。实证之气滞、血瘀、湿热蕴结，在病变中虽然可以互为因果，但在鉴别诊断上仍有不同的区别：如气滞倦急乏力，多伴有肢体酸胀，关节串痛，卧床休息反而加重，运动后则反稍轻的现象。此证多见于肝病初起，因肝气郁滞：血行不畅所致。直瘀修息无力，具有明显瘀血体征，且四肢酸痛，或伴低热等证。缘因肝血虚而不行筋脉失养所致。湿热乏力多作见肢体沉重酸楚、头痛如裹、小便黄赤、或目黄身黄，多见于湿热蕴郁肝胆，肝疏泄失职，气血阻渴经脉，是以乏力。总之，肝病乏力不可六概责之于虚而妄投补剂，仍宜细心鉴别，才能提高临床疗效。
4,头痛眩晕 头痛眩晕也是肝病的常见症状。因足厥阴肝经经脉上络巅顶，故其头痛多以巅顶为甚，又肝开窍于目，肝风又多上扰，故眩晕多为阴虚阳亢，下虚上实之证。两者常合并出现，也可以单独出现。头痛眩晕同时存在，多见于肝热或肝阳上扰之证，兼有头之两侧太阳穴胀痛，眩晕如坐舟中，多为阳用过极，疏泄太过所致。《素问·五常政大论》说：“肝疏泄太过，易掉眩鼓栗，筋痿不能动。”当然，少数患者亦可因肝血或正气不足所引起，多兼见头顶痛其，头晕眼花，心悸不寐等证。故《至真要大论》又说：“肝疏泄不及，头顶痛重而掉眩。”
肝病头痛要注意从肝郁、肝热、肝阳上亢、肝寒肝火等方面进行鉴别诊断。其鉴别要点在于：肝郁头痛，多在一侧，因精神抑郁诱发或加重，兼见胸肋胀满，脉沉弦等症；肝风头痛，痛多在巅顶，伴头皮抽掣或有蚁行感；肝阳上亢头痛，痛多兼胀，伴有耳鸣目赤等症；肝寒头痛，虽也多痛在巅顶，但多有呕吐稀诞，脉弦缓等症；肝火头痛，痛势急刷，伴心烦目赤、口苦易怒等证。诚然，头痛除肝病中常见以外，他如内因髓海空虚等，亦可引起。
肝病眩晕，可参照肝病头痛进行鉴别，不过眩晕的出现比较易见于肝风、肝阴（血）虚的患者，肝风引起常由阴虚阳亢，风阳旋绕所致，必有抽掣、动摇之象；肝血不足，多伴有面色苍白，心悸失眠，手足发麻之症。
5.腹胀 腹胀是指肝病患者出现脘腹胀满而言。因足厥阴肝经经脉“循股阴入毛中，过阴器，抵少腹”，故肝病腹胀以少腹胀满为多见。肝病腹胀亦有虚实之分，实证以肝经气血瘀阻，因而出现胀满之证。凡因气滞所致之腹胀，多以食后较甚，有明显的肠胃症状，肠鸣漉漉，矢气则腹胀较松；因瘀血所致之腹胀，则见腹皮脉络怒张、面色黯黑、唇色紫褐、肌肤甲错，反映了肝经瘀血而致经脉失养。至于肝肾阴虚之腹胀，属于虚证，可见面色晦滞，口燥咽干，腹部独大，叩之空空然不实，且逐渐积水，这种脾不健运，气聚水停的腹胀，也要分辨脾肾阳虚和湿热的孰轻孰重，兼脾肾阳虚者多见纳呆、便溏、肢冷、恶寒等证；兼湿热者，多见脘胀撑急、烦热口苦、小便赤涩、大便秘结等证。
此外，腹胀有时也偶见腹痛、腹胀并存者，这在肝病中多见于气滞血瘀，《灵枢》云：“眇络季胁，引少腹而痛。”妇人经带治广产亦不乏其例，与肝大疏泄有关。
6、抽搐、囊缩 抽搐是指四肢抽搐、拘急搐挛而言，囊缩是指阴囊缩人而论，两者皆为肝病常见症状之一，多见于肝病的危重阶段。抽指多因肝风内动所引起。申于“动风”的原因不一，抽搭的表现也不尽相同，如阴血亏虚，不能满养筋脉的轴搭，可见手足拘急不宁，初起但见手指蠕动，严重时即成“痉厥”，伴见手足心热甚于手足背，舌绛脉细数等阴虚见症；热盛动风，因热伤津液，筋脉失养，以致抽搐，多伴见抽搐有力，高热，口渴心烦，舌红，脉弦数等症，《素问·痿论》说，“肝气热则筋急而李”。至于囊缩一症，则有寒热之分，属于寒邪者，因寒主收引，使肝脉不利者有之；属于热邪者，因热伤津液，肝脉失润，而使囊缩。属于寒证则有寒象而舌苔黑滑有津；属热证者则有热象舌苔黑而且燥。然无论寒热何证，凡见到男子囊缩，女子乳缩的皆为危重之候。
7.善怒惊骇 善怒是精神易躁喜怒，虽经劝说也不能自拔。惊骇是善怒的进一步发展，表现于惊惕骇怒，使精神不安。因肝藏魂，怒又为肝志，故善怒惊骇皆为肝病的常见症状，《灵枢·本神》云：“肝气实则怒”。惊骇的出现则又与肝不藏血，或热邪迫血妄行，以致魂无所君，放见惊骇，《索间·五常政大论》说：“肝其病发惊骇”。
以上所举，仅是肝病的几个主婴常见症状，在这里需要说明的是：①肝病汽见市状鉴别诊新其有定符点，掌握它对提高临床诊治水平有一定作用；②中医又肝病的诊断，是完全以藏象学说为依据的，所以不能把肝病孤立起来，应当和它所联系的各个脏腑加以有机的联系，如能掌握这两个基本精神，对肝病的诊断就庶几近之了。
(三)气血辨证在肝病诊断中的意义
我们在前面谈到肝的“体”和“用”的问题，肝病辨证的入手处，就是首先分辨气与血矛盾的问题，这因为无论肝病的发展变化如何的复杂，都离不开体、用平衡失调这个基本矛盾。因此，阴阳气血辨证较能概括肝病的演变规律。
气血是构成人体的基本物质，是机体新陈代谢的源泉，而肝的生理功能，无论生发、疏泄、运动都是气血的生化和运动表现。因此，肝病的病理变化无不反映于气血的失调。朱丹溪说；“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉。”所以，我们认为，气血辨证在肝病诊断中具有积极意义。
四、肝病的治疗原则王旭高认为：“肝病最杂而治法最广。”后世医家治肝方法甚多，李冠仙订治肝十法，王旭高订治肝三十法，叶天土、黄官绣、张山雷等对治肝均有独到见解。近代医家如秦伯未提出治肝十六法，岳美中以补、泻、和三法以统之。究之吉代医家对治肝方法的分类，存在一个名异而实同，或名似而义异的问题，名目繁多，反不切实用。近代医家且结合临床进行了比较切合实用的分类，们亦未能取得统意见，这对初学者来说，易坠雾海，茫茫无所适以。我们认为应根据肝的生理特点、病变规律，掌握其治疗原则。才能执简驭繁，以应变于临床。肝病的治疗原则，概括大要可归纳为：
(一)疏通气血，条达为要
肝喜条达而恶抑郁，郁则经气逆，郁久则血瘀，是以气病可致血病，血病亦可导致气病，所以，无论肝病的初中末任何一个阶段，疏通气血这个原则应贯彻其始终。《素问·至真要大论》云：“疏其血气，令其调达，而致和平。”李东垣作《脾胃论》十分注意疏运肝木；朱丹溪虽善用苦寒却妙于开郁；叶天士创通络法巧寓疏肝，凡此种种，皆贯彻“疏通气血”之旨于其中。这就说明治肝方法虽多，掌握“疏气令调”的原则，使其达到炉火纯青的程度，是提高疗效的关键。
肝病者初伤在气，气机紊乱，继可化火动风，因而疏肝理气是其基本治法。叶天士说：“过郁者，宜辛宜凉，乘势达之为妥。”即便是郁从火化，使用时也应注意“用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑濡燥湿而不滋腻”(《临证指市医案：开火)若郁久及血，气滞血瘀，疏肝理气，亦有轻重之别。轻则疏气养血活血合用，重则理气活化同法。若瘀阻络脉，又宜和肝通络、宜通而不辛窜，化而不峻猛，总之，用条达舒畅以复其自然生理之态。
(二)体用结合，补泻适宜
补虚泻实是中医治则学说的核心，肝病治疗落实这一原则主要是指，补肝体之不足，泻肝用之有余。由于药物治疗的目的，是用药物五味之性去纠正脏腑阴阳气血之偏，从而达到恢复脏腑功能活动的目的。所以治疗肝病也必须根据“五味入胃”，“各归所喜”和“各有所喜攻”的理论，去纠正肝之“体”、“用”失调的基本矛盾，使其平衡，而达到治愈肝病的目的。
五味归经学说认为：酸先入肝。《内经》提出“肝欲酸，急食酸以补之”，“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”的原则。这里的酸、辛、甘是指药物的五味，“欲”和“苦”是指肝脏的性质，说明辛散、甘缓、酸收是调整和恢复肝的功能活动的原则。但要说明的是，对“补用酸”与“酸泻之”，“以辛散之”与“用辛补之”，应有一个正确的理解。“酸”补是指运用酸性药物补益肝体而言，后世的酸甘化阴即是；“酸泻”是指运用酸性药物收敛肝用太过而论。因此，两者一言其体，一论其用，皆从体用角度去调整基本矛盾。“辛补”、“辛散”也是这个意思，“辛补”是指助肝阳（气）之用，“辛散”是指疏泄肝气之太过。王冰指出：“木性条达，辛散则助用事之能，所以说是补；酸收则违犯其条达之性能，所以说是泻。”(《重广补注黄帝内经素问》)可见，五味补泻之用，皆以调整肝之体用矛盾为出发点。至于“甘缓”一法，是指甘缓以建立中气，使肝病不能传脾而论，缓肝之传变，如急躁善怒伤肝，运用甘缓的药物以建立中气，使中气健，则肝病可愈。故《难经》指出：“损其肝者缓其中”，仲景主张“益用甘味之药以调之”，都是从这个角度提出的。
肝有气血阴阳，肝之气血阴阴失调皆可导致肝病。因此，补肝之法，实为临床所不能偏废。历代有人执“肝有泻无补”之论，实是不当补而误补后的错误结论。黄官绣说：“昔人云，肝无补，非无补也，实以肝气过强，则肝血不足，补之反为五脏害，故以无补为贵。讵识肝气不充，是犹木之体不振而折甚易，非不用以山茱萸、杜仲、续断、鸡肉壮气等药以为补，鸟能制天折之势乎？肝血即竭，是犹木之鲜液而槁在即，非不用以地黄、山药、枸杞以滋其水…其何以制肝燥之害乎？”(《本草求真》)其实，临床上补肝气，养肝血也是常用的法则。
肝气横逆窜扰，或肝风内动冲逆，大都属于肝用太过，多为实证。治宜泻实，有平肝、镇肝、清肝、泻肝、化肝诸法之立，这都是根据《内经》“高者抑之”、“惊者平之”、“寒者热之”等原则发展而来，临床上运用恰当，效果尤佳。
但是，使用补泻法则的时候，要掌握运用标准，不当补而补之，往往敛邪为害，不当污而泻之，易犯“虚虚”之戒。尤在泾说：“盖脏病唯虚者受之，而实则不受，肝邪唯实则能转之、而虚则不传，故治肝实者先实脾土，以杜滋蔓之祸；：治肝虚者，宜补本宫，以防外侮之端。”(《金匮要略心典》）这就说明，补泻的运用，必须恰到好处，才有益于治疗。
(三)明辨标本，缓急有度
《景岳全书》说：“本为病之源，标为病之变。”病因为本，证候为标，肝病的发生也和其他疾病发生一样，先有正气内虚，抵抗能力低下的内在因素，所谓“邪之所凑，其气必虚。”但在肝病的发生发展过程中，由于不同的阶段，表现出不同的病症，因而标本可以互相转化，如肝阴不足、风阳内动，风阳之症为标，肝阴不足是本，但治疗时宜急则治标，必须先平肝潜阳以熄风阳，待风阳熄，再培补肝阴以疗其本。又比如肝病黄疸，湿热郁遏为标，肝疏泄失职是本，也必须清利湿热，解毒退黄以治其标，待湿热解除后，再疏利肝气以治其本，当然必要时可标本兼顾。若肝血不足，仅见头晕、心悸、不寐等症，病程较久，宜遵“缓则治本”的原则，滋补肝血，待肝血得充，则标证自解。由此可见，标本不辨，则缓急难分，只有明辨标本，才能主次有序，治疗上泾渭分明。
(四)整体治疗，疗养兼顾
肝病的病变，虽然主要是肝功能失调，但因为五脏是一个整体，脏腑之间相互影响，因此，肝病可影响他脏，他脏有病亦可影响到肝，所以治疗肝病，不能见肝治肝，而应当“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”(《金匮要略》)，即是说应从整体出发，协调各脏功能，才能达到治肝目的。例如：水衰木无以生。地黄丸滋之，土衰木无以植，则参苓术草以培之；血虚有火，用丹栀逍遥散以清之；血虚无水，四物汤以养之；补火之法，下同乎肾；泻火之法，上类乎心等等，都是从整体出发而确立的，从而达到恢复肝功能的目的。
此外，调动机体自身的抗病机能也是很重要的措施，尤其肝脏寓一阳生生之气，不适宜大量苦寒攻伐克削药物，反损生阳之气，使病迁延难愈，病去七八，即当停药以调养，所谓“必养必和，待其正气来复”，这点应引起临床医生高度重视。
肝病多起于情志不遂，临床医生除用药物治疗外，还须言语开导以治其心，随机“辨病”以开其邪，才能达到事半功倍之效，所谓“心病还须心药医”者是也。
