师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。
平人无寒热，短气不足以息者，实也。
这两条说了一下胸痹。从这两条来看，需要考虑这么几个问题。
一是病名。病名从篇章题名可以看出来，说的是胸痹、心痛、短气病。但是，这个病名并不像现代的那个病名的概念，后面承载了诊断标准、鉴别诊断、预后等等。在张仲景时期的病名，包括《伤寒论》里的病名，都比较随意。根据症状、表现等，都可以起一个病名，没有严格的诊断标准。或者说，准确的说，这一篇，重点讲述的是胸痹、心痛、气短等症状的处理方法。
第二是书的定位问题。《金匮要略》，包括《伤寒论》，是经典，没问题。但是，并不是一个系统的对某个疾病或者某些疾病的论述，而是可以理解为，张仲景在跟诊过程中，记录的笔记。这两条，是在日常跟师学习中，遇到两个有类似表现的患者，老师针对这两个患者，说了一些相关的话。记录下来之后，后期再整理成书的时候，把患者的信息删掉，就剩下了，表现，以及处理方法。
第三，根据胸痹的病名，从字面意义上看，胸痹，就是胸中痹阻不同，也就是胸中之气由于各种原因，堵住了。只要有类似的表现，就可以认为是胸痹。现代多把冠心病当做是胸痹。很多冠心病的表现是符合胸痹的表现的，很多也不符合胸痹。另外，很多胃、食管等，以及某些肺系疾病，都有胸痹相关表现。从中医讲，只要是有胸中气机痹阻不同的表现，就都可以称为胸痹。
第四，脉象。这里的脉象，提到的是，“阳微阴弦”。这里，“微”和“弦”都容易理解，关键在与“阴”“阳”。这里说脉的阴阳，就两种说法，一是说阳为寸，阴为尺。结合本条脉象，说的就是寸脉沉，尺脉弦，可以符合后面的“阳虚知在上焦”。但是这种说法有两个问题。一是尺脉弦与胸痛对应不起来，虽然弦脉可以主痛症，但是不在下焦；二是《伤寒论》包括《金匮要略》作者都是张仲景，那么他对同一个东西的描述，基本可以应用一套语言。在其他地方，就出现了“寸口关上微，尺中小紧”“寸口脉沉而迟，关上小紧”等描述，也就是说，张仲景是会应用寸关尺的名词的，没必要再加一个阴阳来描述。那么这里脉的阴阳，包括《伤寒论》中其他脉阴阳的解释，个人认为，说的是浮沉，即阳为浮取所得的脉象，阴为沉取所得的脉象。比如桂枝汤证的脉象，“阳浮阴弱”，也就是说，是一个浮脉，后世的话描写就是，“轻取即得，重按稍减而不空”。回到这个条文，“阳微阴弦”，说的脉，是沉弦脉。对应的，就是病人阳气被郁而内急，表现为胸痛。
第五，从这条来说，张仲景面对的这个患者，需要“责其极虚”，是不是所有的胸痹患者，都需要这样呢？这就涉及到一个怎么看待古籍中“皆”“必”等这些决定性名词的问题了。古人写书，包括《黄帝内经》里面的病机十九条，“诸风掉眩，皆属于肝”，实际临床上并不是所有的都属于肝。包括这里的第二条，短气不足以息，实也，并不是说，所有的短气，都是实证，这与临床实际情况不相符。那么，对于这种情况，理解为，临床上有书中描写的这种情况的存在，就可以了。
这两条，总的为我们说明了，胸痹、心痛、短气病，主要有两个表现，即胸痛和短气。
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。
心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。
这三条，讲的是以心痛为主要表现的胸痹。世面上很多所谓的“经方派”，很喜欢拿出经典中的一条，然后对应方子，去临床上应用。所以在临床上，遇到所谓的胸痹病，瓜蒌薤白白酒汤和瓜蒌薤白半夏汤用的特别多，也不管是什么表现，其他的方子，基本不见踪影。这样是不对的。学习经典，要联系上下文语境，把经典串起来。
这里瓜蒌薤白白酒汤的条文，表现为胸闷、胸痛、气短，还给出了个脉象，“寸口脉沉而迟，关上小紧数”。说的是，寸脉沉，关上紧。出现了个名词，“关上”。我们往往描述脉象的时候，都只有寸、关、尺三部脉，但是寸关尺并不是三个点，而是三个线段。关上，指的是寸与关交界的位置，再偏寸一些，那么对应的位置，就是胸膈，再往上，胸中，对应的就是，胸背痛、短气等表现。寸口脉沉，寸脉沉，说明胸中气不起，或者不足，或者被压，或者都有；关上小紧，胸膈对应的位置，还有寒。这个是这个疾病的病机。至于脉率，寸迟关数，这种情况，临床未曾见过，而且理论上也不会出现。这里应该是记录有误。给出的方子，瓜蒌薤白白酒汤。针对病机，那么相应的处理，就是，温振一下心阳，然后宽中下气，用的瓜蒌和薤白。只要能达到这个目的，用相应治法的药，都可以。并不是说，只有这两个药才能起作用。
在这之后，给出的是，瓜蒌薤白半夏汤，在瓜蒌薤白白酒汤的基础上，增加了一个半夏，对应的症状，除了胸痛症状加重，增加了一个“不得卧”，也就是气上逆的表现。用半夏，化痰，下气，增加一点儿力量。
再之后，就是胸痛的更严重了，心痛彻背，背痛彻心，给的是乌头赤石脂丸。如果按照方证对应的方法，瓜蒌薤白半夏汤和乌头赤石脂丸条文都出现了“心痛彻背”，这里就没法鉴别了，只能胡乱用一个方子了。而我们应该关注的，是这几条之间的联系。从用药上看，这里描述的，胸痛比瓜蒌薤白半夏汤更严重，用的药，相应的也更辛热。
从这三条来看，胸痛的症状逐渐加重，应用的热药力量也逐渐增加。
胸痹缓急者，薏苡附子散主之。
缓急，从字面角度上解释，就是缓胸痹症状发作之急，可以应用薏苡附子散。那么对应的病机，也就是说，在急性发作的时候，以寒湿压住胸中之气为主要表现，可以应用这个方子。这个在临床上见过两例比较典型的患者，都是发作的时候，典型的胸中寒湿痹阻气机，其表现为胸闷，胸口及两手湿冷，足部还可以，脉寸沉弱，面色灰暗。在这时候，可以应用薏苡附子散。但是在《金匮要略》里记载的薏苡附子散，并不是急救的“顿服”，而是日三服，并不是像类似于硝酸甘油之类的，急救使用。这里如果没有传抄或者记载错误，可能的解释是，在急性发作比较频繁的时候，可以应用这个方子，日三服，减少其发作频率和程度。类似于现在临床上的速效救心丸，可以在心绞痛发作的时候，一下含服10粒，也可以平时10粒tid的吃着，有时候也会有减轻心绞痛发作频率的作用。
从这几条描述来看，在本篇记载的胸痛，其主要病机，以寒为主，兼有部分湿邪，根据其程度不同，可以选用相应药物。
胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。
从这里开始，就开始说明胸痹的另一种情况，以胸闷为主要表现。这一条说的表现，从临床上患者的描述，往往是胸闷、胁痛或涨等。这种情况下给出了两个方子，枳实薤白桂枝汤和人参汤。这两个方子，一补一泻。虽然说的是，这两个方子都可以处理相关情况，但是其治法完全不同，虚虚实实，用反了也是会出问题的。那这两个方子的鉴别点在哪儿？
从方子的用药来看，两个方子作用的部位不完全一样。枳实薤白桂枝汤，枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌，其主要作用部位，是在胸中，对应的病机是，胸阳不振，引下邪由两胁上犯。那么治疗，就是温振心阳，散寒，下气。这里用了一个厚朴。厚朴的主要作用部位在腹部，是给胸中留气以出路。这个同样的用法，也包括了半夏厚朴汤，治疗的是梅核气，上面的病，通过苏叶半夏，把上面的痰气送下来，厚朴再往下送一程。
人参汤的作用部位，在中焦，心下胃脘，甚至到腹部的位置，对应的病机，也就是胸中邪不甚，但心下腹中邪气较重，邪从中下上冲，引发症状。治疗的话，就是温中补虚，把这里的邪气处理掉。
胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。
这里说的也是胸闷气短，但是没有逆气，也是给出了两个方子。这两个方子大方向治法差不太多，但是也有一些小的鉴别点。从这两个方子整体来看，都是化湿，顺气。不同点在于，茯苓杏仁甘草汤，用了茯苓化湿，杏仁顺气，顺的是胸中偏上的气，也对应了包括了肺的位置。而橘枳姜汤，用了陈皮、枳实、生姜，其作用部位是在胸膈偏上，其作用位置较茯苓杏仁甘草汤偏下。这两个方子有细微的鉴别点，但是临床上，合一块儿用，也能取得比较好的疗效。
心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。
这一条说的是，胸痹，同时有胸痛和胸闷的表现。这里用了桂枝散寒降逆止痛，枳实顺气降逆，生姜温通。结合前面的条文，对于胸痛，主要是以辛温药为主，温振心阳，胸闷，以理气为主，在这两个基础上，攒出的方子。这个方子可以看做是一个示范的方子。在临床上，可能会出现病重药轻的现象，那么在这个方子的基础上，在同样的治法下，可以进行扩充，增大药量。
总结一下。
本篇的大概用药规律。
本篇各方子的应用。
发布于 2022-05-09 17:21
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