痹证分为行痹、痛痹、着痹、热痹。
何良志
主任医师
教授
中国中医科学院西苑医院综合科
痹证常称风湿病。痹者，闭也。由于风寒湿热邪侵入人体，闭阻经脉，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木，重着，屈伸不利，甚或关节肿大灼热，畸形为主要表现的病证。
病因病机
(1) 正气不足，感受风、寒湿、热之邪所致。
(2)风寒湿邪侵袭人体。
(2)热邪侵入身体或郁久化热。
类证鉴别分型
痹证应与痿证相鉴别，因为二者症状都在肌肉、关节。但是，痹证以筋骨、肌肉、关节的酸痛、重着、屈伸不利为主要表现，而痿症以肢体瘫痪、萎弱不用，肌肉瘦削为特点。另外，痿证不痛，而痹证均有疼痛一症。痹证分为行痹、痛痹、着痹、热痹。
辨证论治
根据体质、感受病邪种类所表现的症状，以划分为不同类型的痹证。
(1) 行痹
症状:肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，苔薄白，脉浮数。
证候分析:关节疼痛是痹证共有的症状，皆因气血不通所引起。行痹以风邪偏盛，风性多变,故行痹以关节游走性疼痛，时而走窜.上肢，时而流注’下肢为特征。若同时带有风寒表症，见身体发紧。营卫失和见恶寒发热。苔白、脉浮为外邪入侵之象。
治法:祛风通络，散寒除湿。
方药:防风汤加减:方中以麻黄、防风祛风散寒;当归、秦艽、肉桂、葛根活血通络，解肌止痛，并有治风先治血，血行风自灭火意;茯苓健脾渗湿、生姜、大枣、甘草和中调营。
(2)痛痹
症状:肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛缓，遇寒痛重，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。
证候分析:风寒湿邪阻络，而以寒邪偏盛，寒为阴邪，其性凝滞，故痛有定处，疼痛较剧。得热则气血较为流畅，故其症痛减，遇寒则血益凝涩，故痛更剧。寒属阴邪，故局部不红,扪之不热。苔白，脉弦紧皆属寒之征。
治法:温经散寒，祛风除湿。
方药:乌头汤加减。方中以乌头、麻黄湿经散寒，除湿止痛;芍药、甘草缓急止痛;黄芪益气固表，并能利血通痹。
(3)着痹
症状:肢体关节重着，酸痛或肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，苔白腻，脉濡缓。
证候分析:感受风寒湿之邪而湿邪偏重，因湿邪重浊粘滞，故见痛有定处，麻木重着肿胀等症。湿留肌肉，阻滞关节，故致手足沉重，活动不便。苔白腻，脉濡缓为湿盛之象。
治法:除湿通络，祛风散寒。
方药:薏苡仁汤加减，方中苡仁，苍术健脾除湿;羌活、独活、防风祛风胜湿;川乌、麻黄、桂枝温经散寒除温;当归、川芎养血活血;生姜甘草健脾和中。对于风寒湿痹偏盛不明显者，可以用蠲痹汤作为基础方治疗。风胜者加防风、白芷;寒胜者加附子、川乌、细辛;湿胜者加防已、萆薛、苡仁。
(4) 热痹
症状:关节疼痛,局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触近，病发单关节或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。
证候分析:邪热壅于络脉，关节，气血郁滞不通，以致局部灼热，关节疼痛不能屈伸。热邪伤津，故发热口渴、烦闷不安。苔黄燥脉滑数是热盛之象。
热痹比风寒湿痹急重，发展多变,可累及各脏器，全身症状也明显。
治法:清热通络,养阴解毒。
方药:白虎桂枝汤加味。方中以白虎汤清热除烦，养胃生津，桂枝疏风通络。可解银花、连翘、黄柏清热解毒，或加生地、玄参、丹皮养阴活血。
结语
一、痹证以体质内虚为主复感外邪。
二、外邪为风、寒、湿、热。
三、症状以筋、骨、肌肉、关节痛为主。
四、病机为血脉不通，不通则痛。
五、治疗以祛风、散寒、除湿、清热、通络止痛为法则。
六、治疗时间一般较长，只要坚持服药，加上个人调理可可愈。
后记
前贤谈痹证必言风寒湿三气杂而合致为痹，治疗以麻、桂、附温经通络、祛风散寒视为经典，其实病因并非风、寒、湿引起，而体质是重要因素，风寒湿只是诱因罢了。如急慢性风湿关节炎、类风湿关节炎、各种结缔组织病、骨性关节炎等都是典型的痹证，但绝非风、寒、湿是病因，根据现在研究,痹证与遗传、菌毒、代谢、老年有密切关系。另外在治疗上，用温经通络、祛风散寒通治痹证有偏面性，相反用清热解毒，凉血活血治法较多。因此我强调，热痹、毒热痹比风寒湿痹要多，治疗用清热解毒、凉血活血效果好，特写后记数语以就正同道。
白虎桂枝汤
【组成】知母六两甘草二两，炙石膏一斤粳米二合桂枝去皮，三两。
【用法】上到，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。
【作用功效】清泄里热，兼解表寒。
【主治】温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。(第四4)。
【方解】白虎加桂枝汤用于治疗热痹，其在白虎汤的基础上，加桂枝三两，所治之证除具有阳明经证的特点之外还当有肢节疼痛或兼有在表之风邪的表现。
【方论】温疟之为病，太阳标热并入阳明之证也。太阳之气不宣，则阳明之热不去，此仲师用桂枝白虎之义也。外无水气压迫，故其脉不弦。一身无寒但热，骨节烦疼，及腰酸时呕，则诸疟并有之，不惟温疟为然，此于诊病时亲见之，但不如温疟之甚耳。独怪自来注家，多称冬不藏精，水亏火盛。若《内经疟论》冬中风寒，气藏骨髓，过大暑而发云云，尤为荒诞。治贵实验，安用此浮夸之言。使非阳明实热，何以温疟服桂枝白虎汤愈后，乃有大承气汤证耶?![曹颖甫.金匮发微.北京：学苑出版社，2008：40]。
【临床应用与医案】
1.关节炎
(1)急性痛风性关节炎冯氏、曹氏等用加减白虎桂枝汤治疗急性痛风性关节炎64例，方药：石膏50g，知母15g，桂枝10g，甘草6g，川牛膝10g，丹皮15g，泽泻15g，黄柏20g，独活10g，伸筋草25g。痛甚加元胡15g。经过治疗，显效28例，有效19例，无效2例，总有效率96.88%。[冯启廷，曹文富，等.加味白虎桂枝汤治疗急性痛风性关节炎64例观察.实用中医药杂志，2008，24(7)：422]。
(24)：2507]。
(3)类风湿关节炎郭氏用白虎桂枝汤加减治疗类风湿关节炎120例，方药：生石膏30g，知母12g，防己10g，桂枝9g，忍冬藤20g，桑枝15g，穿山甲9g，地龙12g，甘草6g。治愈32例，显效44例，好转40例，无效4例，总有效率96.67%。[郭守香.白虎桂枝汤加味治疗类风湿性关节炎120例.现代中西医结合杂志，2003，12(11)：1163]。
2.产后发热张某某，女，32岁。新产九天，不慎感邪，突然寒战，发热至39.8℃，上身烦热，汗出较多，下身反冰冷无汗，口中干渴，时时呼引，饮后渴仍不解，伴有恶风、头痛等症。视之，面缘正赤，舌质红绛，舌苔薄黄，切其脉则浮大二充盈有力。此乃阳明久有伏热，新产之后，阴血亏损，风阳之邪乘虚入侵，致营卫运行逆乱，阴阳之气不相顺接而成，治当兼透风邪外出。桂枝10g，生石膏30g，知母10g，玉竹10g，白薇10g，炙甘草10g，粳米15g。服2剂，微见汗出，上身热退，下肢由凉转温而愈。
按本案脉证：发热、恶寒、头痛，为邪在表；口渴、汗出、心烦，为邪在里；上身烦热，下身厥冷，为阳热于上不能下达，属“热深厥亦深”也；新产之后，舌质红绛，则为阳热伤阴之征。此证阳明内有伏热，又兼风邪外感，且又有阴津不滋之候。治应清阳明胃中伏热，兼透肌腠风邪，佐以滋阴养血。选方用《金匮》之白虎桂枝汤加味，内清伏气之热，外解肌腠之邪。加玉竹、白薇者，能退邪热而滋阴血与津液。《素问·通评虚实论》说：“乳子中风热，喘鸣肩息者，脉何如?岐伯曰：喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死。”本案患者脉虽浮大，但和缓从容，为正气充盛之象，故能2剂获愈。[陈明，刘燕华，李方编著.刘渡舟验案精选.北京：学苑出版社，2007：166-167]。
【临证提要】本方主证病机为里热兼表寒，热多寒少。现代临床可用于多种发热性疾病证见里热炽盛，表邪未清者。
临床运用白虎加桂枝汤时尤当注意除痹证之“骨节痛”外，必须具备“白虎证”方可使用，否则石膏难免有闭门留寇或苦寒凝滞之虞。
白虎桂枝汤加味可祛风除湿，清热化瘀通
【药物配方组成】生石膏30g，知母12g，防已10g，桂枝9g，忍冬藤20g，桑枝15g，乳香9g，穿山甲（代）9g，地龙12g，甘草6g
【随症加减】发热甚、咽痛者加山豆根、射干各10g，苇根30g；阴虚热盛者加生地黄、玄参各15g，牡丹皮12g
【治疗方法】水煎服，每日1剂，分2次服。30d为一疗程。
【功效主治】祛风除湿，清热化瘀通络。
【经典案例医案】临床治疗120例，治愈32例，显效44例，好转40例，无效4例，总有效率为96.67%。
【经验心得】类风湿关节炎属中医“痹证”范畴。活动期表现为红、肿、热、痛，主要病机为风湿热毒之邪客于关节、经络，气血痹阻。方中生石膏、知母性寒清热；防己忍冬藤祛风除湿桂枝、桑枝祛风通络；乳香活血伸筋；穿山甲（代）善于走窜，性专行散，能通经络而达病所；地龙性寒清热，通利经络；甘草既缓四肢挛急疼痛，又能缓和药性，以防伤正。全方共奏祛风除湿，清热化瘀通络之功效。
【方剂来源】郭守香 白虎桂枝汤加味治疗类风湿关节炎120例。现代中西医结合杂志，2003,12（11）：1163
加味白虎桂枝汤 2004-11
来源:《黑龙江中医药》1995,(1):15
组成:生石膏30克,黄柏15克,苍术15克,牛膝15克,知母25克,赤芍15克,白芍15克,桂枝15克,车前子25克,滑石20克,木通15克,茯苓25克,炙甘草15克。
用法:每日1剂,水煎2次,每次加水500毫升,煎取药汁150毫升,将二煎混合后，早、晚各服1次。
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