刘渡舟讲真武汤，伤寒论第316条，少阴病，阳虚水泛，水邪游溢不定

[温里祛寒方]：  
一、真武汤，见前治水诸方。
刘渡舟 ，
伤寒论第316条
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
真武汤方：
茯苓三两　芍药三两　生姜三两，切　白术二两　附子一枚，炮，去皮，破八片
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
后加减法：
若咳者，加五味半斤，细辛、干姜各一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。
【解析】本条论述少阴病阳虚水泛证治。
“太阳病篇”第86条所列的真武汤证，是太阳病过汗损伤少阴之阳而致水泛为患；本条则是论述少阴阳虚阴盛的水邪为患。两条互相参照、对比发挥，以见太阳与少阴一为水腑，一为水脏的表里关系，以及其病理上的相互影响。
少阴病，得之二三日不愈，至四五日邪气入里则见腹痛、下利、小便不利等证。这是因为少阴阳虚不能制水，以致水邪泛滥而为病。水寒在内，筋脉拘挛，则腹痛；水寒内蓄，阳虚不化，则小便不利；水寒外溢，阴凝重着，则四肢沉重疼痛；若水寒下渍于肠，则下利腹泻。
本证的“四肢沉重疼痛”，与附子汤证的“手足寒，骨节痛”在病机与证候表现上不尽相同：彼为少阴阳虚有寒，寒邪收引，营卫凝涩不通而出现的骨节疼痛；此为阳虚不能制水，水邪溢于四肢为患，故痛而且重，而肢重却是主要的证候特点。
由于水邪变动不居，可随气机升降而到处为患，故其或然之证甚多：若水邪上凌心肺，可见心悸而咳；上逆于胃，则气逆而呕；泛于肌肤则肿；上蒙清窍，则头目眩晕；下迫大肠，则下利更甚。若阳虚肾关不固，不能制水，亦可见小便利。上述诸证，若究其病源，皆属肾阳虚，不能制水，水邪泛滥为患。因水邪为致病的重点，故曰“此为有水气”。治以真武汤温阳祛寒，化气行水。
真武汤用附子之辛热，温经回阳以散寒水；辅以白术温运脾气，补土以制水；术、附合用，还可温煦经脉以除寒湿；茯苓淡渗，协白术以利水；生姜辛温，配附子扶阳消阴以散水邪；芍药活血脉、利小便，且能制约姜、附之辛燥，使之温经散寒而不伤阴。方中诸药相辅相成，相互为用，可谓有制之师。
本方与附子汤，均为温阳之剂，方剂的组成也仅有一药之差，但两方的作用是不相同的。柯韵伯指出：附子汤为大温大补之方，与真武汤似同而实异，倍术附去姜加参，是温补以壮元阳，真武汤还是温散而利肾水也。道出了两方的基本不同之处。


刘渡舟，伤寒论讲解 / 辨少阴病脉证并治第十一

概说

少阴包括手少阴心及其经脉和足少阴肾及其经脉。少阴病也就是心肾的病患。手少阴心和足少阴肾分别与手太阳小肠、足大阳膀胱相表里。
手少阴心属火，火居上，主血脉，主神明。足少阴肾属水，水在下，主藏精，为人体阴阳之根，先天真阴真阳之所系。在生理活动中，心肾借经脉之连属，心火下蛰于肾，肾水上奉于心，使水火既济，心肾交通，则心火不亢，肾水不寒，以维持人体阴阳水火的谐和。
在病理情况下，或水火未济，或阴阳偏盛偏衰，或寒热所伤，则使少阴为病。少阴为病，虽然比较复杂，如概括而论，主要有从阴化寒，从阳化热两类。从阴化寒者，为心肾阳气虚衰，阴寒内盛之证。证见无热恶寒，身蜷，四肢厥逆，下利清谷，呕吐，脉微细，但欲寐等；若阴寒太盛，逼阳于外，可见面赤身热，躁扰不宁的真寒假热之征。至于从阳化热者，则为心肾阴虚，阴虚则阳亢，病从热化，形成肾阴虚于下，心火亢于上的病理状态。其证以心烦不得眠，口燥咽干，舌红少苔，脉细数等为特征。
少阴病的治法，原则上有扶阳与育阴两法。凡寒化证，治当扶阳抑阴，以四逆汤、附子汤、真武汤等为代表方。若出现阴盛格阳之证，用通脉四逆汤，或通脉四逆加猪胆汁汤等。热化证的治法应育阴清热，以黄连阿胶汤为代表方。
少阴病以阳虚寒化证为主，每据阳气的存亡来判断预后及转归。阳亡则死，阳复则愈。
总之，少阴属真阴真阳虚衰的病变，故发汗，攻下之法均属禁忌之列。



少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气(1)，其人或欬，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之(2)。[316]
茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两，切 附子一枚，炮，去皮，破八片
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若欬者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。
〔讲解〕本条论述少阴病阳虚水泛证治。
(1)腹痛，……水气：少阴病，延至四五日，证见腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、下利，是因为阳气虚衰，不能制水，以致水邪泛滥而为病。脾肾阳衰，水气浸渍于胃肠，则腹痛、下利、阳虚，水寒之气停蓄于内，阻碍膀胱气化，则小便不利。少阴阳衰，下焦寒盛，水气不能运化，浸淫肌体，故四肢沉重疼痛。
(2)其人或咳，……主之：由于水邪游溢不定，可随气机升降而到处为患，故可见众多或见证。若水邪上凌心肺则见心悸而咳；上逆于胃，则气逆而呕；若阳虚肾关不固，不能制水，则可见小便利，即小便清长。以上诸多或然证，均为肾阳虚衰，不能制水，水邪泛滥而致，故曰“此为有水气”。治疗用真武汤，温阳散寒，化气行水。
真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。附子、生姜辛热，温经回阳以散水寒之邪，助白术温运脾气，补土以制水；术、附合用，温煦经脉、除寒湿；茯苓甘淡，利水渗湿与白术协同，共行温补脾阳，利水渗湿之功，配附子扶阳消阴以散水邪；芍药活血脉，利小便，并制姜、附之辛燥，使本方温经散寒而不伤阴。方中诸药相辅相成，相互为用，共成扶阳镇水之剂。方后加减诸法，是为随证化裁举例示范，亦即随证治之的意思。

〔临证意义〕(1)《太阳中篇》第〔82〕条所述真武汤证，是太阳病过汗损伤少阴之阳气，致使水泛为患；而本条是少阴阳衰阴盛水邪为患。太阳、少阴互为表里，一为水腑，一为水脏，在病理上是相互影响的。两条当互相参照。

(2)医案一则
魏XX，男，59岁，城关水果店营业员，于1963年7月诊治。
患者初病时，因头面及下肢午后浮肿，服西药治疗月余，未见疗效，改用中药治疗两月左右，仍未见效，病日增重，而来就诊。现症：全身除胸部及手心未肿之外，均浮肿，按之凹陷不起，小便稀少，饮食不进，口虽渴但不欲饮，神倦体寒，着衣被而不暖，面色灰黯无华。舌苔黑而滑润，舌质红色娇艳，脉浮大无根。此乃真阳衰微，土不制水所致。拟方：炮附子60克（先煎50分钟，下同），白术24克，潞党参60克，玉桂6克，炙甘草24克，生姜30克。
水煎三次，头煎一次顿服，二、三煎不论次数，频频饮服，一日尽一剂。
上药连进三剂，浮肿已消退十之六七，査其苔已不黑，脉不浮而反沉，此乃虚焰渐衰，正气渐复之佳象。上方附片、党参、玉桂、生姜量减半，续服四剂而愈。（唐声菴：真武汤临床运用点滴经验。《中医杂志》，7：39，1965）。
按：本案之全身浮肿，神疲恶寒，小便不利，舌苔黑滑，乃阳衰寒水失制之象；舌质娇艳，脉浮大无根，乃阴盛阳浮之征。故用重剂真武汤加玉桂益火温阳，化气行水，服三剂浮肿大减，虚焰渐收，减量续服而愈。