中医治证不治病（黄开泰著）

第一章            证候立学的思考

一、证候的中医发生学意义目录

1．对症治疗的生命体验

2．病机理性的“证”

3．分道扬镳的西医

4.理论与临床的中医同一性

2.病机理性的“证”

“证”是伴随着辨证论治的形成而形成的，不是实验室的结论，不是显微镜下的直观，从简单的生命体验，到理性规律，再到逻辑规范、临床目的，每前进一步，都经过了漫长的时间，在生命体验基础上发展完善。

生命体验是每一个正常人都具备的生命之应。比如，一个味觉、视觉、温度觉等感觉健全的人，不可能感受不到五味的区别、寒热温凉的差异，不可能感觉不到日月升降、寒暑往来。生命体验多维相关，有日月之明暗的体验，有冬寒夏暑的体验，有饮食口味的体验，有愉快伤心的情感体验等，看起来这些体验是单纯的，没有关联性，但任何一种生命体验，无不是活生生的人的体验，体验的感应无不在多维联系生命基础上发生。

多维联系是生命之应的联系，是天人相应的联系，通过生命体验反应出来。体验的内容是可以分别，体验的生命影响却是多维的、多样的。吃辣椒会出汗，吃苦瓜能清热，寒冷冻伤不是绝对的，夏热中暑也因人而异，贫富贵贱及其变化的影响人与人不同，等等，没有哪一种生命体验是单纯的、同一的。

多维联系的生命体验，存在相关性和因果性的生命差异，但在本质上是统一的，在不同个体都具有一致性，如吃辣椒都有辣的感应，苦瓜都有苦的感应，夏天都有热的感应，冬天都有寒的感应。因为生命体验本质的统一性，中医运用阴阳五行的逻辑分析，知道了酸、苦、甘、辛、咸五味的因应关系，了解了太阳运行、地理方位与寒热气候变化的关系，把握了春夏秋冬的季节确定性中，寒热等自然之气的过与不及的变化规律，知道了生命在多维联系的自然客观中的因应调节和因应变化的气化活动，进而确立了病机的疾病本质地位。

有人将《素问·至真要大论》“气有高下，病有远近，证有中外”的证字当成证候，这是不恰当的。“证有中外”之前有“气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小，愿闻其约奈何？”，之后有“治有轻重，适其至所为故也。”结合前后句的语义，这个证字，是症状的含义，“证有中外”的意思，就是症状的临床表现有内在的反应和外在的反应，联系起来分析，和“气有高下，病有远近”的意义一致，表达疾病的生命体验。高下者，指疾病的上下部位；远近者，指疾病的时间长短；中外者，指疾病的临床表现。

从《黄帝内经》的“谨守病机，各司其属”的本质分析和判断，“盛者写之，虚者补之”-用泄的方法对应实性病机、补的方法对应虚性病机的逻辑规范开始，中医临床医疗就有了病机理性的指导，有了明确的治疗目标。病机是《黄帝内经》对疾病本质的高度概括。有了病机，临床就有了治疗目标，但统一表达治疗目标的概念，经过了数百年的临床实践之后，到了东汉时期，随着辨证论治的创立才出现。

自《黄帝内经》以后，中华民族的临床医疗进入了以病机为本质、以“平和”为疗效标准的理性阶段。把握病机的寒热虚实性质，对应性地运用温凉补泻的方药，恢复病人的阴阳气血的平和状态，是《黄帝内经》确立的中医临床的逻辑规则。东汉时期张仲景沿着《黄帝内经》的路线，经过临床实践的生命体验，创立了辨证论治的临床医疗模式，将辨证论治的临床过程，概括为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（观其脉证之证，是症状不是证候；随证治之的证，是证候不是症状，为尊重原著，仍用都证字，余同），明确地把临床“知犯何逆”后的病机性质的判断，称之为“证”。

“证”是在《黄帝内经》等理论指导下，在临床实践中形成的关于疾病本质的具体结论的概括。“证”是辨证论治成熟的标志，没有“证”就没有辨证论治，同样，没有辨证论治就没有“证”概念。如何解读“证”概念，关系到辨证论治的临床命运，关系到中医学的存亡。先有病机的疾病本质的确定，后有证候概念的表达，病机为本，证概念为标，病机是“证”的本质内涵。

“证”是中医文化的，是病机逻辑规范的，是“辨症求机”思维判断的，是张仲景“勤求古训，博采众方，平脉辨证”，集前人的智慧，经亲身临床实践的结果。“证”的临床判断，需要阴阳五行、藏腑气血的中医理论，需要生克制化、因应调节和因应变化的气化规律，需要自然完整性的活生生的人为客观对象，要结合多维联系的自然之“气宜”、社会环境之状况和个体的生活情感经历。没有《素问·至真要大论》病机十九条的从症状到病机的逻辑规范，没有“观其脉证”的实事求是精神，没有活生生的人的自然完整性，就没有“证”概念。

辨证论治的临床实践，以“谨守病机，各司其属”、“观其脉证，知犯何逆，随证治之”等为逻辑规范，遵循阴阳五行、藏象气血、六淫七情、虚实补泻等等中医理论，构成了一条以病机为基准的完整的证据链。在这一证据链中，“证”是基准，是治疗依据，治法、处方、调护等都因“证”确立。

在张仲景之前的数百年，临床“谨守病机，各司其属”的病机结论，没有一个确定性的术语表达。经过长时间的“平脉辨证”，张仲景创立了辨证论治，用“证”规范了病机的临床判断的语义。在《伤寒论·原序》中我们可以清楚地看到，“证”是张仲景在“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”的激发作用下，在“勤求古训，博采众方”的基础上，“平脉辨证”后形成的。

“证”标志着中医临床模式的形成和完善。《伤寒论》把《黄帝内经》“治病必求于本”的“辨症求机”思维形成的判断，用一个证字规范地表达出来，在理论上摆脱了原始对症治疗的经验干扰，使“治病必求于本”的目的性，有了可靠的逻辑保证。由于古汉语的限制，病机判断结论和临床症状的语义，张仲景都用证字表达，通过语境将它们区别开来，这是学习《伤寒论》需要注意的问题。这个问题，我在“《伤寒论》‘病’‘证的含义及辨证的内容”和“《伤寒论》病、证再识及其证本质和辨病与辨症”等文中，多次论述，这里不再多说了。

对症治疗，不需要“辨症求机”思维的参予，也不需要理、法、方、药、护逻辑的规范，看见什么症状就用什么药物，直观、简便而好操作。在《黄帝内经》之后的所有历史时期，都出现过对症治疗的情况，有时还很普遍，无一例外地造成了生命的伤害。认识中医的证候，需要拨开对症治疗的历史迷雾，把握病机本质。

3.分道扬镳的西医

中华传统文化和西方文化，都经历过生命体验的原始阶段，不同的是，当文化成熟到一定程度之后，西方文化就走上了和中华传统文化截然不同的发展道路，自然客观性越来越弱，文化主观性越来越强，形成了科学实验的认知模式，后来的西医，也就走上了实验为基础的文化路线。

“医学是伴随着人的活动而起源并发展起来的。而医学的发展也是从经验医学开始的，经验医学是和社会活动密切相关的。只是到了科学建立之后，医学才借用科学的手段和方法得到更快速更有效的发展。” （赵明杰，宋文波.当今医学缺少的是什么.医学与哲学.2003，24（12）：11~17.）在科技文化的引领下，西方医学钻进了形体之中，其客观基础，不是多维动态联系的自然生命，而是实验室的标本、显微镜下的组织。自然完整性的活生生的人，在理论构建的过程中消失了，由此带来的人文缺陷，不少学者深有感触。

现代意义上的西医学，完全不同于生命体验基础上的中医学。它在科学发展中，“从对人体器官的认识到细胞的发现，从分子生物学的高歌猛进到纳米技术的炫目光环，人类一次又一次地为发现了更为基本的物质结构而欢呼，一个又一个划时代的‘还原’，都以为找到了消除人类疾病的良方、改造自然的‘魔法石’。现代医学在还原论统帅下，不断更新着现代科学装备，不断生发新的分支，但每一次解构的进展，都伴随着问题的升级，原有问题未能全部解决，新的问题又渐显在认知的探照灯下，如此反复，积重难返。”（隋双戈，李凌江. 现代医学诊疗的是“病”还是“人”.医学与哲学，2005,26（10）：4~7.）

“人的健康状况与疾病同人的精神活动、与人赖以生存的社会环境有着直接或间接的联系；医学对健康和疾病的认识也必须建立对在人的精神活动的认识、对人与社会的联系之上。” （张金钟.关于医学的人文科学性质.医学与哲学，2003，24（12）：14~17.）可是，科技文化引领下的西医，早就不这样认识生命、认识疾病了。“近代科学技术的发展武装了医学，为医学的发展开辟了道路，使医学日益成为沿着生物学、化学、物理学等自然科学思路和方法认识并解决问题的学科，使医学形成了生物医学的观念和模式。”（张金钟.关于医学的人文科学性质.医学与哲学，2003，24（12）：14~17.）现代意义上的西医学，和科技文化、商业文化联系一起，和原本的自然客观的医学发展路线具有本质差异。

以科技文化为标志，现代意义上的西医学，只不过才二百来年的时间，中医学的零头还不到，其理论发展依赖实验技术的进步，体现为肉体组织细胞的深入、细化。沿这样的基本路线走下去，医学“探究的是人体某一功能系统、器官、组织、细胞等病理变化，”但“这些‘零配件’的主人在我们的视野之中吗？我们真能脱离每个不同的人和其有机关联的系统去诊断、修复和置换这些‘零配件’吗？如果那样，当拥有所有的‘零配件’，我们是不是也能组装出一个又一个有生命的人？”（隋双戈，李凌江. 现代医学诊疗的是“病”还是“人”.医学与哲学，2005,26（10）：4~7.）

现代西医学的客观基础不是自然、完整、差异的人，不生活在天地之间、社会之中，没有自然客观的多维联系，是显微镜下的“零配件”，但“随着技术的进步，以及生命科学进入后现代以来的发展，医学逐渐丧失了人文性。”（孙慕义，万旭.医学人文运动与知识考古. .医学与哲学，2003，24（12）：6~10.）

“1977年，美国的戴依主张：人类的健康应表现为生物-心理-社会的健康；其后，神经科医生恩格尔在《科学》杂志上提出了‘一种文化的至上命令下的生物-心理-社会医学模式’；他们是针对传统生物医学模式使现代医学丧失人性、已成为‘尸体医学’的现实。新医学模式从大卫生观出发，重新认识到人的健康应包括机体、心理、社会适应能力和道德上的良好等方面；它强调医学应该是完整人的医学和‘活人’的医学。人类追求健康的生存，而真正健康的生存只有在最佳的自然和社会环境中才可实现。”（孙慕义，万旭.医学人文运动与知识考古. .医学与哲学，2003，24（12）：6~10.）

在人文精神的感召下，多少年来，西医一直在呼唤，生物医学到生物-心理-环境医学，到生物-心理-环境-社会的转换，目光不能只盯在小白鼠身上。这种呼唤是生命觉醒，是人文价值的回归，但要真正实现，就必须挣脱科技实验的束缚，把人当成活生生的人，当成自然完整性的人，当成多维联系的人，没有这样的客观基础，生物-心理-环境-社会的医学模式，永远都只是一种理想。

理论存在人文缺陷，临床医生如何将病灶、细菌病毒等与活生生的人联系起来，与自然环境的寒热变化，与社会状态联系起来，如何根据活生生的人的生命特殊性-体质性格特征、文化修养特征、环境关联特征等，对疾病本质做出判断？实验室到活生生的人，有着巨大的生命鸿沟，没有多维联系的理论指导，没有自然完整性的逻辑联系，临床根本就无法跨越。把人从显微镜下解放出来，将多维时空动态关联性的整体的人作为构建理论的客观基础，使理论的客观基础和临床实践的客观对象具有同一性，生物-心理-环境-社会医学模式才有可能。

“当代医学对生命的认识是狭隘的，所构筑的‘人体生命模型’是不完整的。”“于是，‘部分’与‘整体’构成了一个无法克服的‘悖论’。”（钟飞.步入涅槃还是走向终结？.医学与哲学，2005,26（10）：10~12.）理论构建在实验室的基础之上，临床医疗面对的是自然完整的活生生的人，理论不能解决实验标本到临床病人之间的生命鸿沟问题，生物-心理-环境-社会医学模式就只能是纸上谈兵。客观基础完全脱节，理论构建的逻辑模式必须变革，生物-心理-环境-社会的医疗模式才可能形成。

“半个多世纪过去了，尽管分子生物学革命使基础医学的研究水平跃入到前所未有的分子水平，基因医学的崛起也似乎给我们带来了美轮美奂的良好预期。然而，临床治疗体系的陈旧和沉沦，依然还是‘涛声依旧’，人们期待的临床技术革命也是‘死水微澜’，今天的医学不仅对多因素的代谢性疾病任然束手无策，而且老传染病卷土重来新传染病接连不断的凶猛势头更令其有‘江郎才尽’之慨。”（钟飞.步入涅槃还是走向终结？.医学与哲学，2005,26（10）：10~12.）

4.理论与临床的中医同一性

之所以称之为西医，并不只是时间地域上的分别，而是在认知路线、逻辑方式、立学基础上的区别。中医在中华传统文化的大背景下，沿着对症治疗阶段的生命路线发展，春秋战国时期就从原始、朴素、简单意识，升华到了逻辑理性的高度。从《史记·扁鹊仓公列传》可以看出，那时的医疗已经有了理论指导：“病血气不时，交错而不得泄，暴发于外，则害于中。精神不能止邪气，邪气蓄积而不得泄，是以阳缓而阴急，故暴毙而死。”

有了逻辑理性，中医结合自然环境因素，在不破坏活生生的人的自然完整性的前提下，外在地观察生命过程和医疗反应，积累客观的、个别的生命事实，当个别的生命体验丰富到一定程度的时候，具有了抽象共性规律、发展理论的客观条件之后，才有了“生气通天”、“天人相应”等理性认识，才可能确立“证”的治疗目标。

中医进入第二阶段的发展，借助的是成熟了的中华传统文化的思维模式。阴阳五行等逻辑规则与观念，没有背离对症治疗阶段的基本路线、立场和方法，同样是以自然客观的生命体验为事实依据，外在地思考生命多维联系的客观规律。在中医学中，人始终是自然完整性的人，始终是多维联系的人，是活生生的人。

中医什么时候进入的第二阶段，可能很难有明确的时间界线，《神农本草经》就已经具备了理性指导的特征，但用完善的基本观念、逻辑规则和概念体系来衡量，应该以《黄帝内经》为标志。《黄帝内经》不是一时一人的成果，不仅是中华大地各个地方的医疗实践的理性总结，还广泛吸收了前人的理论。在医疗实践的总结上，包含了东方的“砭石”，西方的“毒药”，北方的“灸焫”，南方的“九针”，中央的“导引按蹻”（《素问·异法方宜论》），明确引用的古书籍，有“太始天元册”、“上经”、“大要”、“阴阳传”、“脉经”、“上下篇”、“上下经”等。远古的医学流派多种多样，在经过《黄帝内经》的总结和升华之后，不同的医学流派就统一起来，成为中华民族医疗保健的理论基础。可以说，《黄帝内经》是古代中华民族探究多维时空动态关联性的生命规律的历史结果，集生命和疾病的多维联系规律的认识之大成，具备天人相应的动态特征。

认知路线、立场方法，决定了文化是否尊重自然客观，是否尊重人本身的基本态度。人的生命，不仅具有物质属性，而且具有自然属性和社会属性，只有尊重生命的自然完整性，不破坏生命的多维联系，不破坏形态的整体状况，医学才可能具有人文精神。多维时空动态关联性的自然完整性不存在了，活生生的人在文化视野中消失了，只有细胞组织，只有分子体液，没有相因相应的四季气候、生活环境，理论还有人性内涵吗？

中医的藏腑经络、营卫气血等，是生命时空统一性的抽象，不是显微镜下的东西；阴阳五行等，反应的是多维气化活动的调控机制，不是统计学处理的结果。建立中医理论，实践中医理论的客观基础，都是自然时空之中、社会环境之中、实际生活之中的活生生的人，没有解剖他，没有设计他，从原始的生命体验，到逻辑的理性指导，保持了客观基础的同一性，上万年的文化活动历史，反映了自然完整性的生命活动及其医疗客观。

“证”的理论基础，在经典理论；“证”的客观基础，在多维时空动态关联性的生命。理解“证”、分析病机，就需要理解中医学的客观基础和文化目的，明白中医对人的生命的理解，明白“阴阳神气”的生命内涵。

不同的立学基础和动力作用，西医和中医走了两条截然不同的文化路线，存在不同的治疗目标。在科技文化的规范作用下，医学向着“形”及其结构发展，从系统到细胞分子，形成以细胞分子等为客观基础的理论。细胞是生命的，但细胞和日月之下、大地之上、社会之中的活生生的人是大不一样的。中医学自始至终都只有一个客观对象-自然完整性的生命，坚守同样立场-外在地分析思考生命的多维联系，完全不同于西医。